Il tumore alla prostata (carcinoma prostatico) è la patologia più grave che può colpire questa ghiandola*. Questa forma di cancro rappresenta circa un quinto (20%) di tutti i tumori diagnosticati nella popolazione di sesso maschile, con una prevalenza tra i soggetti tra 50-69 anni e ultrasettantenni (il tumore alla prostata è molto raro negli under 40), seguito dal tumore al polmone (15%), dal tumore del colon-retto (13%), dal tumore della vescica (11%) e dal tumore dello stomaco (4%).
La mortalità per tumore alla prostata si è ridotta sensibilmente rispetto al passato, attestandosi all’8%, contro il 19% del tumore al polmone, prima causa di morte fra gli uomini. Va comunque precisato, per amor di correttezza, che non è facile valutare i decessi avvenuti a causa del tumore alla prostata, soprattutto perché colpisce in prevalenza soggetti anziani in presenza di comorbilità complesse.
Cause e fattori di rischio
Le cause del tumore alla prostata non sono state ancora chiarite del tutto; tutti gli autori concordano però sul fatto che l’avanzare dell’età è il fattore di rischio più importante; altri fattori ritenuti di una certa importanza sono:
- fattori di tipo ormonale
- fattori di tipo occupazionale
- fattori razziali
- familiarità
- fattori genetici
- fattori dietetici.
Fattori di tipo ormonale – Per quanto non siano disponibili dati certi sul ruolo giocato dagli androgeni plasmatici, si è osservato che difficilmente i soggetti sottoposti a orchiectomia o affetti da ipopituitarismo prima dei 40 anni sviluppano un tumore alla prostata.
Inoltre, il tumore alla prostata ha un’incidenza minore nei soggetti affetti da patologie epatiche croniche; ciò è probabilmente dovuto al fatto tali patologie comportano un innalzamento del livello degli estrogeni che vanno a controbilanciare quello degli androgeni secreti dai testicoli.
Fattori di tipo occupazionale – L’incidenza del tumore alla prostata è più elevata in quei soggetti che, per motivi occupazionali, sono esposti all’ossido di cadmio; si suppone che gli effetti di tale sostanza siano indiretti dal momento che interferisce sullo status ormonale del soggetto.
Fattori razziali – Il tumore alla prostata è una patologia che colpisce molto più frequentemente i Paesi occidentali. L’incidenza della malattia e la mortalità causata da quest’ultima sono più elevate negli afro-americani residenti negli USA; le percentuali più basse invece sono relative al Giappone, alla Cina e ad altri Paesi asiatici.
Familiarità – Il tumore alla prostata può essere di tipo sporadico o di tipo ereditario; lo si riscontra di quest’ultimo tipo nel 5-10% circa di tutti i casi di tumore alla prostata, ma, se si considerano solamente i soggetti di età inferiore a 55 anni, tali percentuali salgono fino al 40%. Alcuni studi hanno mostrato che esistono modificazioni della sequenza germinale a carico di certi geni correlati a una predisposizione alla genesi di tale patologia.
Il rischio di ammalarsi di tumore alla prostata è circa il doppio per coloro che hanno un parente consanguineo (padre, fratello ecc.) che si è ammalato di questo tumore.
Mutazioni genetiche – La presenza di mutazioni genetiche a carico di geni come il BRCA1 e BRCA2 (peraltro coinvolti nel favorire l’insorgenza di neoplasie quali il tumore al seno e il tumore all’ovaio) oppure del gene HPC1 aumenta il rischio di sviluppare un tumore alla prostata.
Fattori dietetici – Il ruolo dell’alimentazione sullo sviluppo del tumore alla prostata è argomento controverso. Alcuni ritengono che le diete tipiche dei Paesi occidentali, specialmente se ipercaloriche e sbilanciate verso le proteine, ricche di calcio e di grassi animali aumentino notevolmente il rischio di contrarre la malattia e che regimi alimentari ricchi di fitoestrogeni, licopeni, acido retinoico e vitamina D abbiano un impatto preventivo sulla neoplasia in questione; per contro, altri studi che prendevano in considerazione un regime alimentare a basso contenuto di grassi e con elevato apporto di frutta, verdura e fibra, non hanno messo in evidenza tale impatto preventivo. Moltissimi autori però concordano sul fatto di considerare il sovrappeso un fattore di rischio dall’importanza non minimale.
Altri studi prendono in considerazione il ruolo carcinogenetico di alcuni virus (citomegalovirus, virus herpetico, papilloma virus), ma tale ruolo non è mai stato provato.
Tumore alla prostata e prostatite
Alcune ricerche suggeriscono che la prostatite potrebbe essere collegata a un incremento del rischio di contrarre il tumore alla prostata, ma la questione è controversa perché altri studi non hanno invece riscontrato un’evidenza del genere. Il legame fra le due condizioni patologiche è comunque tuttora oggetto di approfondimenti.
Localizzazione del tumore alla prostata
La classificazione anatomica della prostata più utilizzata è quella di McNeal; secondo tale classificazione, la prostata viene suddivisa in quattro zone:
- zona di transizione
- zona centrale
- zona periferica
- zona anteriore (stroma fibromuscolare).
Nella stragrande maggioranza dei casi (80% circa) il tumore alla prostata origina nella zona periferica, nei casi rimanenti origina quasi esclusivamente nella zona centrale; rari i casi in cui origina nella zona di transizione.
Tumore alla prostata – Sintomi e segni
I sintomi iniziali del tumore alla prostata passano spesso inosservati; dal momento che la patologia colpisce più frequentemente i soggetti anziani, spesso i segni e i sintomi del tumore alla prostata vengono confusi con quelli dell’ipertrofia prostatica benigna. Pollachiuria (aumento della frequenza della minzione) e nicturia (aumento della frequenza della minzione nelle ore notturne) sono presenti in circa il 70% dei casi; la disuria (difficoltà nell’emissione delle urine) è presente in circa il 45% dei casi; l’ematuria (presenza di sangue nelle urine) è più rara dal momento che si osserva in una percentuale di casi molto inferiore (<5%).
In seguito le manifestazioni della malattia si fanno più evidenti. Talvolta si riscontrano sintomi quali dolori pelvici e rachialgie causate da infiltrazioni del tumore nelle ossa del bacino e a livello vertebrale.
Altri segni e sintomi sono rappresentati da disfunzione erettile e da dolori perineali che si irradiano all’organo maschile e che aumentano d’intensità durante la minzione.
Se l’infiltrazione tumorale ha interessato l’intestino retto possono essere presenti stipsi e tenesmo (spasmo dello sfintere anale o di quello vescicale, accompagnato da stimolo alla evacuazione, anche senza emissione di materiale).
Segni e sintomi più tardivi sono la ritenzione urinaria, edema degli arti inferiori, edema scrotale, anemia ed epatomegalia (ingrossamento del fegato).
I sintomi del tumore alla prostata possono essere talvolta confusi con quelli dell’ipertrofia prostatica benigna o con quelli della prostatite
Stadiazione e grading
Si è soliti distinguere la stadiazione di un tumore in clinica e patologica.
La stadiazione clinica del tumore alla prostata viene definita attraverso l’esame obiettivo del paziente e con l’ausilio degli esami clinici, sia di laboratorio che radiologici.
La stadiazione patologica è invece basata sul reperto istologico, cioè su quella parte di neoplasia che viene asportata tramite operazione chirurgica.
La stadiazione permette di valutare e definire quanto la neoplasia sia estesa e in che zone. Una corretta stadiazione tumorale permette di pianificare il trattamento e di valutarne i risultati e fornisce dati utili alla prognosi.
Di notevole importanza, nel caso di tumore alla prostata, è la stadiazione patologica; esiste una convenzione, universalmente accettata, attraverso la quale si identifica lo stadio della patologia in questione, tale convenzione è denominata sistema TNM (Tumore, Nodulo, Metastasi); la T, con indici che vanno da 0 a 4, è relativa al volume della neoplasia e alla sua estensione locale; la N mostra interessamento o meno a livello linfonodale loco-regionale; la M indica la presenza o meno di metastasi a distanza.
La categorizzazione del livello del tumore alla prostata viene effettuata utilizzando diversi sistemi, il sistema TNM è quello più utilizzato. In base a detto sistema, il tumore alla prostata viene classificato nel modo seguente:
- T0: tumore non palpabile (tumore preclinico latente o incidentale)
- T1: tumore intracapsulare circondato da tessuto sano
- T2: tumore confinato alla prostata, ma che occupa l’intera ghiandola
- T3a: tumore esteso oltre la capsula
- T3b: tumore infiltrante le vescicole seminali
- T4: tumore infiltrante strutture anatomiche vicine
- N1: interessamento di un singolo linfonodo regionale localizzato omolateralmente
- N2: interessamento linfonodale regionale multiplo o bilaterale
- N3: fissità dei linfonodi regionali interessati
- N4: interessamento linfonodi juxtaregionali
- M0: non risultano metastasi a distanza
- M1: presenza di metastasi a distanza.
Il grading – Il grading (o grado tumorale) è un punteggio attraverso il quale si valuta la capacità aggressiva e la malignità delle cellule tumorali. L’effettuazione della valutazione è basata sulle alterazioni che vengono riscontrate in seguito all’esame al microscopio e in base alla capacità proliferativa delle cellule neoplastiche. Un noto sistema di grading è quello secondo Gleason; in base a tale sistema la valutazione è la seguente:
- Grado 1: altamente differenziato
- Grado 2: ben differenziato
- Grado 3: moderatamente differenziato
- Grado 4: scarsamente differenziato
- Grado 5: altamente indifferenziato (cellule anaplastiche, infiltranti).
Diagnosi del tumore alla prostata
Come già accennato in precedenza, raramente, nelle fasi iniziali, il tumore alla prostata provoca una sintomatologia degna di nota. L’arma più efficace rimane, come sempre, la strategia preventiva; necessari a questo proposito sono, a partire da 45-50 anni, regolari controlli annuali.
Le indagini diagnostiche principali sono le seguenti:
- Esame digito-rettale (DRE)
- Dosaggio del PSA (Antigene Prostatico Specifico)
- Ecografia trans-rettale (TRUS)
- Agobiopsia prostatica.
Esame digito-rettale – È un esame piuttosto semplice, non eccessivamente invasivo e caratterizzato da un’elevata attendibilità. Per sottoporsi a questo esame, il paziente deve assumere generalmente la posizione prona e appoggiare i gomiti su un lettino posto di fronte. Il medico indossa un guanto e introduce, previa lubrificazione, il dito indice all’interno del retto. La manovra consente al medico la palpazione della prostata e gli permette, nel caso vi siano alterazioni, di fare una prima diagnosi differenziale tra ipertrofia prostatica benigna e tumore alla prostata.
Dosaggio del PSA – Il PSA è causa di controversi dibattiti, soprattutto relativamente al suo utilizzo quale mezzo di prevenzione del tumore alla prostata. Per approfondimenti rimandiamo al nostro articolo a esso dedicato: Antigene Prostatico Specifico (PSA). Qui ci limitiamo a ricordare che in contrapposizione ai molti che vorrebbero utilizzarlo in screening di massa vi sono altri che lo ritengono un esame troppo poco attendibile per un uso del genere. A certe condizioni può comunque essere utile a livello diagnostico soprattutto se utilizzato in combinazione con l’esame digito-rettale al fine di decidere se ricorrere o no a un esame invasivo quale l’agobiopsia prostatica.
Ecografia trans-rettale (TRUS) – È una metodica diagnostica molto affidabile e indolore anche se può essere abbastanza fastidiosa. L’esame viene effettuato ambulatorialmente; viene eseguito con l’ausilio di una sonda ecografica introdotta per via rettale. Tale sonda permette un minuzioso studio anatomico-strutturale. Gli strumenti di ultima generazione sono in grado di evidenziare neoplasie di ridottissime dimensioni. L’esame è di breve durata, occorrono infatti venti minuti al massimo. Talvolta, per qualche giorno dopo l’esecuzione dell’esame, è possibile che il paziente noti del sangue nelle feci o nelle urine; tali problemi si risolvono spontaneamente nel giro di pochi giorni.
Agobiopsia prostatica – È un esame il cui grado di affidabilità sfiora il 95%.
L’esame bioptico potrebbe rivelare una prostatite, una neoplasia prostatica intra-epiteliale (PIN) o un adenocarcinoma della prostata (quasi tutti i tumori prostatici sono adenocarcinomi, ma esistono anche forme cosiddette a piccole cellule).
La prostatite è una patologia infiammatoria molto comune nei maschi adulti. Clinicamente il suo significato è molto scarso. Maggiore significatività la hanno invece le neoplasie prostatiche intra-epiteliali; le PIN a basso grado non hanno un particolare significato patologico nel senso che nei soggetti che ne sono affetti non vi è un aumento del rischio di trovare in futuro un tumore alla prostata; il discorso cambia se l’agobiopsia rivela una PIN ad altro grado dal momento che il rischio di trovare un carcinoma in agobiopsie successive va dal 30 al 50%. Il riscontro di una PIN ad alto grado suggerisce quindi uno stretto monitoraggio del paziente.
Se l’agobiopsia risulta positiva per tumore alla prostata, l’anatomo-patologo classificherà il reperto secondo il sistema Gleason, descrivendo e sommando il valore dei due pattern più frequenti che riscontra, il principale (quello predominante) e il secondario (ovvero quello più comune dopo il predominante); dal momento che, come visto in precedenza, il grading di Gleason va da 1 a 5 si andrà da un minimo di 2 a un massimo di 10. La caratteristica principale del sistema Gleason è la capacità previsionale relativamente al tasso di sopravvivenza; esso assume quindi un’importanza determinante nella scelta prognostica.
Il tumore alla prostata è più comune dopo i 65 anni
Trattamento del tumore alla prostata
Il trattamento del tumore alla prostata prevede normalmente le seguenti opzioni terapeutiche:
- trattamento chirurgico
- trattamento radioterapico
- trattamento farmacologico.
Trattamento chirurgico – Il trattamento chirurgico del tumore alla prostata consiste nell’asportazione totale della ghiandola prostatica (prostatectomia radicale). Generalmente si opta per questo tipo di approccio terapeutico nel caso la neoplasia non sia diffusa oltre la capsula prostatica e in soggetti con un’aspettativa di vita non inferiore a 10 anni. Le complicazioni più gravi che potrebbero venire causate dall’intervento di prostatectomia radicale sono impotenza e incontinenza urinaria; tali complicazioni sono diventate sempre meno frequenti con l’affinarsi delle tecniche chirurgiche.
Trattamento radioterapico – Il trattamento radioterapico può essere esterno o intracavitario (brachiterapia). La radioterapia esterna viene utilizzata generalmente in pazienti anziani o nel caso che il tumore non sia più intraprostatico. Normalmente la radioterapia esterna non comporta incontinenza urinaria e l’impotenza sessuale si manifesta più tardivamente rispetto al trattamento chirurgico. L’uso delle moderne tecniche radianti consente di limitare la tossicità a livello di vescica e intestino.
La brachiterapia prostatica può essere permanente o temporanea.
La brachiterapia permanente prevede un impianto di capsule contenenti sorgenti radioattive (palladio o iodio). L’impianto viene effettuato nella prostata tramite guida ecografica. Trattasi di una procedura scarsamente invasiva e di breve durata (circa un’ora e mezza). Le capsule radioattive resteranno perennemente nella ghiandola prostatica anche dopo aver esaurito la loro carica radioattiva.
La brachiterapia temporanea consiste nel portare la sorgente radioattiva all’interno della prostata attraverso il posizionamento di piccoli cateteri. La sorgente radioattiva utilizzata in questo tipo di brachiterapia è l’iridio.
Trattamento farmacologico – Le opzioni farmacologiche sono l’ormonoterapia e la chemioterapia.
Il trattamento ormonale viene utilizzato generalmente nel caso la neoplasia sia molto estesa, quando sono presenti metastasi oppure in caso di ripresa della malattia dopo chirurgia e terapia radiante. Talvolta viene utilizzato in combinazione con il trattamento radioterapico oppure dopo l’intervento chirurgico al fine di abbassare il rischio di recidive.
La chemioterapia è indicata in quei casi in cui la neoplasia sia diventata ormono-resistente. I chemioterapici più utilizzati nel trattamento del tumore alla prostata sono i taxani, il carboplatino, il satraplatino, il mitoxantrone associato a cortisonici, le antracicline, la ciclofosfamide e l’estramustina fosfato.
Terapie in fase di valutazione
Vi sono alcune terapie per il tumore alla prostata ancora in fase di valutazione; fra queste vanno ricordate la crioterapia (eliminazione delle cellule neoplastiche con il freddo) e il trattamento Ablatherm® HIFU (noto anche come ablatermia). Il metodo HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) utilizza ultrasuoni focalizzati ad alta densità allo scopo di distruggere le cellule della ghiandola prostatica tramite il calore evitando di danneggiare i tessuti circostanti.
In fase di sperimentazione vi sono poi alcuni vaccini e dei farmaci anti-angiogenici (farmaci che cioè bloccano la formazione di nuovi vasi sanguigni allo scopo di impedire al tumore di ricevere il nutrimento che gli occorre per svilupparsi).
Tumore alla prostata metastatico e abiraterone
L’abiraterone è un farmaco orale molto promettente per il trattamento del tumore alla prostata metastatico; agisce contro un enzima chiave della produzione di testosterone, ovvero il Cyp17.
Il farmaco può essere somministrato ancora prima del ricorso alla chemioterapia.
La fase metastatica del tumore alla prostata rappresenta uno stadio piuttosto avanzato della patologia ed è purtroppo caratterizzato da una cattiva prognosi e da una mortalità decisamente alta.
La sede preferenziale (90% dei casi) delle metastasi da tumore alla prostata è l’osso.
* La prostata è una ghiandola che fa parte dell’apparato riproduttivo maschile; la sua forma e le sue dimensioni ricordano quelle di una castagna (è spessa 25 mm, larga 4 cm e lunga 3; pesa circa 20 g); si trova sotto la vescica e davanti alla parete anteriore del retto. Le funzioni principali della prostata sono la produzione di un componente del liquido spermatico e l’eliminazione degli spermatozoi invecchiati (che hanno cioè 30 ore di vita).
Indice materie – Medicina – Sintomi – Tumore alla prostata
