L‘ittero neonatale è una condizione di comune riscontro; può essere fisiologico o patologico. L’ittero, anche itterizia, è una condizione che si caratterizza per la colorazione giallastra della cute, delle sclere e delle mimose; questa anomala colorazione è determinata da un’elevata presenza di bilirubina nel sangue (la bilirubina è una sostanza di colore giallo-arancio che deriva dall’emocateresi, ovvero dalla distruzione dei globuli rossi determinata o da una patologia o dal loro invecchiamento). L’ittero diventa visibile quando i valori di bilirubina nel sangue oltrepassano i 3-5 mg/dL.
All’inizio la tipica colorazione giallastra si manifesta sul volto, poi, all’aumentare del livello ematico di bilirubina, si osserva una diffusione a torace, addome, braccia e gambe e talvolta anche alle sclere.
L’ittero neonatale è una condizione che, nella gran parte dei casi, viene considerata come parafisiologica (in altri termini, non rientra nei parametri di normalità, ma non la si considera alla stregua di una patologia); tale condizione, infatti, si osserva in circa il 50% dei bambini nati a termine e in circa l’80% dei neonati pretermine. Vi sono comunque anche casi di ittero neonatale patologico.
Ittero neonatale – Cause e fattori di rischio
Come già accennato, le cause dell’ittero sono da ricercarsi nell’iperbilirubinemia (eccesso di bilirubina nel sangue); ricordiamo che nell’organismo umano la bilirubina è presente in due forme, quella diretta (coniugata) e quella indiretta (non coniugata); la prima è quella che è già stata trasformata dal fegato. L’identificazione della forma di bilirubina presente nel sangue oltre i livelli di normalità (diretta fra 0,0 e 0,4 mg/dL; indiretta fra 0,2-0,8) può dare indicazioni relativamente alle cause che hanno scatenato l’insorgenza di itterizia.
I fattori di rischio più comuni per l’insorgenza di ittero neonatale sono la nascita prematura (nei pretermine si ha una maggiore lentezza del fegato nell’eliminare la bilirubina; ciò è dovuto all’immaturità delle vie metaboliche che sono deputate allo smaltimento di tale sostanza), l’asfissia durante il parto, la familiarità, il diabete gestazionale, l’ipoglicemia ecc.
Una delle cause dell’ittero neonatale va ricercata nel fatto che i globuli rossi fetali hanno un ciclo vitale mediamente più breve di quello dei soggetti adulti (3 mesi anziché 4), cosa che determina un soprannumero di globuli rossi invecchiati nei primi giorni di vita; l’eccesso di eritrociti viene smaltito con conseguente iperproduzione di bilirubina indiretta che a livello ematico può raggiungere concentrazioni di 5-6 mg per 100 ml.
Durata
L’ittero neonatale fisiologico si manifesta generalmente durante il secondo giorno di vita, l’apice viene raggiunto entro il quarto giorno dopodiché si osserva una progressiva regressione; la scomparsa della manifestazione itterica avviene normalmente nel giro di una o due settimane.
Ittero neonatale fisiologico e patologico
La distinzione tra ittero neonatale fisiologico e ittero neonatale patologico non è sempre del tutto agevole, anche se, nell’ultimo ventennio, si sono elaborati alcuni criteri che permettono generalmente di porre una diagnosi della forma neonatale patologica con una certa sicurezza; tali criteri sono:
- manifestazione clinica nel primo giorno di vita
- incremento dei livelli ematici >5mg/die
- bilirubina totale nel nato a termine >12 mg/dl e >15 mg/dl nel nato pretermine
- bilirubina diretta >1,5 mg/dl
- permanenza di ittero superiore alla settimana nel nato a termine e superiore a due settimane nel nato pretermine.
Non è detto che l’assenza di uno di questi parametri permetta di affermare che l’ittero non è patologico; al contrario, anche in presenza di solo uno di detti parametri è richiesta l’esecuzione di approfondimenti diagnostici.
Nell’ittero patologico può comunque esserci un aumento della bilirubina indiretta che di quella diretta. Quando l’aumento riguarda la forma indirette le cause dell’ittero possono essere diverse; le problematiche più importanti sono quelle relative all’incompatibilità da fattore Rh (la mamma è Rh-negativa, mentre il neonato è Rh-positivo) oppure da gruppo sanguigno AB0 (la mamma ha gruppo sanguigno 0 e il neonato è di gruppo A oppure B). In questi casi, la madre produce anticorpi distruggono gli eritrociti del bambino, circostanza che causa un aumento della produzione di bilirubina. Si tratta di evenienze ormai poco frequenti poiché, dopo la prima gravidanza, vengono somministrati alla madre specifici anticorpi che eviteranno lo sviluppo delle incompatibilità nel caso di gravidanza successive.
Cause meno frequenti di ittero neonatale patologico sono alcune anomalie congenite dei globuli rossi, infezioni, deficit enzimatici, riassorbimento di emorragie, malattie genetiche, policitemia ecc.
Altra possibile causa di ittero neonatale patologico è l’ipotiroidismo congenito.
Itterizia da latte materno
Esiste una forma a bilirubina indiretta, detta itterizia da latte materno, il cui meccanismo non è ancora ben noto; tale forma si presenta talvolta nei neonati a termine che vengono allattati al seno e si manifesta durante la prima settimana con un innalzamento graduale della bilirubina indiretta. L’ittero da latte materno raggiunge il suo picco dal decimo al ventunesimo giorno di età, ma può non scomparire prima di 60 o 90 giorni. Raramente è richiesta l’interruzione dell’allattamento al seno.
Ittero neonatale – Terapia
In linea generale, l’ittero fisiologico e quello da latte materno non richiedono una particolare terapia, ma si deve tener conto che esiste pur sempre un certo rischio di complicazioni a livello neurologico se i livelli di bilirubina si fanno troppo elevati (20-25 mg/dL); in questo caso si ricorre solitamente alla fototerapia. Il trattamento fototerapico prevede l’esposizione del bambino a una luce ultravioletta che trasforma una parte della bilirubina in lumirubina, un composto che il fegato riesce a smaltire più facilmente per via urinaria e che non è in grado di passare a livello cerebrale, scongiurando una delle complicanze più serie dell’ittero neonatale, l’encefalopatia. La fototerapia deve essere protratta fino a quando i livelli di bilirubina scendono a valori che non sono più considerati come pericolosi.
Se si ritiene che la fototerapia non sia sufficiente, è possibile ricorrere a interventi di tipo farmacologico oppure, ma si tratta di un caso estremo riservato a casi particolari e selezionati, all’exsanguinotrasfusione, una procedura che consiste nel prelievo ripetuto di piccole quantità del sangue che contiene la bilirubina e nella sua sostituzione con sangue normale fino ad arrivare al ricambio totale.
Ittero neonatale – Fototerapia
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