Il varicocele è una dilatazione varicosa patologica e irreversibile delle vene reflue del testicolo.
Il massimo picco di insorgenza del varicocele interessa soggetti di età compresa tra i 15 e i 25 anni; prima dei quindici anni l’insorgenza di tale condizione è da considerarsi eccezionale ed è molto rara anche in età senile.
Si calcola che, mediamente, la patologia colpisca circa il 15% della popolazione maschile; a onor del vero questo dato è da riferirsi alle indagini che si basano sulla semplice valutazione clinica; con l’introduzione di indagini diagnostiche come l’ecodoppler che permettono di documentare forme subcliniche non rilevabili con il solo esame obiettivo, si è riscontrata una percentuale di soggetti affetti da varicocele vicina al 35%.
Nell’85% dei casi la localizzazione del varicocele interessa il solo testicolo sinistro, nell’11% dei casi si ha interessamento di entrambi i testicoli (si parla in questo caso di varicocele bilaterale), nel 4% dei casi la localizzazione interessa il solo testicolo destro.
Nota – Il varicocele è detto anche cirsocele o, rarissimamente, pampinocele.
Varicocele e infertilità maschile
Il fatto che il varicocele sia una delle cause principali di infertilità maschile è da tempo una questione estremamente dibattuta in campo andrologico. Secondo vari autori, il problema è da ricercarsi nel danno testicolare indotto dalla patologia.
Si ritiene che i meccanismi alla base del danno testicolare siano essenzialmente due: la stasi sanguigna nel testicolo e l’incremento di temperatura nel testicolo.
La stasi sanguigna provoca, a livello testicolare, un ristagno di sangue scarsamente ossigenato e povero di sostanze nutritive.
La congestione sanguigna causa poi un aumento di alcuni gradi della temperatura.
Il danno testicolare che ne deriva influenza negativamente la spermatogenesi, ovvero il processo che porta alla produzione di spermatozoi. Gli esami effettuati su soggetti affetti da varicocele, infatti, rivelano spesso una ridotta presenza di spermatozoi peraltro ipofunzionanti e poco mobili.
Varicocele e deficit di testosterone
Recentemente si è iniziato a indagare sulla relazione tra varicocele e deficit di testosterone.
Com’è noto, il calo di testosterone è fisiologico con l’avanzare dell’età; la riduzione si fa poi più importante una volta superati i 40 anni di età, ma in alcuni soggetti la riduzione dei livelli di testosterone circolante è decisamente più marcata e alcuni autori ipotizzano che il varicocele potrebbe essere uno dei fattori coinvolti in questa marcata riduzione.
Classificazione
Esistono vari modi di classificare il varicocele; basandosi sui dati obiettivi, Hudson ha proposto la seguente suddivisione:
- varicocele subclinico – Non è né visibile né palpabile e può essere rilevato solo grazie a metodiche diagnostiche strumentali.
- Varicocele di I grado – Lieve, palpabile solo durante la manovra di Valsalva (espirazione forzata con glottide chiusa).
- Varicocele di II grado – Medio, non visibile, ma palpabile anche se non si compie la manovra di Valsalva.
- Varicocele di III grado: grave, facilmente visibile a occhio nudo.
Nei referti dell’ecodoppler la valutazione è spesso usato un altro tipo di classificazione (detta emodinamica) basata sull’estensione del reflusso sanguigno; tale classificazione prevede 5 gradi di gravità.
Cause
In condizioni normali il sangue circolante nel testicolo diventa sangue venoso, imbocca la vena spermatica che lo trasporta verso l’alto e un complesso sistema di valvole impedisce che il sangue ridiscenda verso il basso; in alcuni soggetti queste valvole non funzionano correttamente a causa di una debolezza delle pareti venose; in conseguenza di ciò si ha un reflusso di sangue verso il basso che provoca una condizione ipertensiva delle vene che, a lungo andare, si allungano, si dilatano e si ingrossano dando origine al varicocele.
Si ritiene che la stragrande maggioranza dei casi di varicocele sia di natura idiopatica (si parla in questo caso di varicocele primario); è molto probabile che alla base vi siano fattori costituzionali che portino a una cronica debolezza delle pareti venose che progressivamente si sfiancano causando un malfunzionamento delle valvole che dovrebbero impedire il reflusso sanguigno.
L’anatomia maschile fa sì che le forme di varicocele primario interessino soprattutto il testicolo sinistro; la comparsa del disturbo in età adulta o localizzato a destra potrebbe essere dovuta a patologie di tipo espansivo che interessano la zona retroperitoneale o quella pelvica.
In alcuni casi si è osservata la comparsa di varicocele in soggetti che avevano eseguito terapie a base di gonadotropine.
Alcuni autori ipotizzano che il problema derivi dalla presenza, interno al testicolo, di vene collaterali, normalmente chiuse, che provocano un aumento locale del flusso sanguigno; altri attribuiscono il problema alla totale assenza di valvole nella vena testicolare.
Varicocele – Sintomi e segni
Si deve premettere che, molto spesso, il varicocele è una condizione priva di sintomi e alla diagnosi si arriva spesso nel corso della ricerca delle cause di infertilità maschile.
Nel caso di varicocele sintomatico, i sintomi più frequentemente avvertiti dalla stragrande maggioranza dei soggetti affetti da varicocele sono sostanzialmente due, la sensazione di pesantezza e una modesta dolenzia a carico della regione scrotale che è legata all’eccessiva pressione sanguigna all’interno delle vene dilatate; questi sintomi tendono ad accentuarsi quando si mantiene molto a lungo la posizione eretta e anche dopo intensi sforzi fisici proprio perché tali condizioni causano un aumento della pressione sanguigna.
Nelle forme non subcliniche è possibile notare sulla superficie scrotale un ammasso che, al tatto, dà la sensazione di una matassa vermicolare.
Diagnosi
La diagnosi non presenta particolari difficoltà. Nella maggior parte dei casi sarebbe sufficiente il semplice esame obiettivo, ma la conferma della diagnosi richiede l’ausilio di metodiche strumentali (le più usate sono l’ecocolordoppler, la flussimetria doppler, l’ecografia, la flebografia. Altre metodiche usate, invero raramente, sono la termografia, la termometria a infrarossi e la scintigrafia), necessarie peraltro per una corretta valutazione del grado di varicocele.
Un esame che viene spesso consigliato in presenza di varicocele è lo spermiogramma, una metodica che consente di valutare la qualità degli spermatozoi; molti autori, come accennato in precedenza, ritengono infatti che, a causa dell’alterazione dei valori termici endotesticolari provocata dal varicocele, esista il forte rischio di un deterioramento qualitativo e quantitativo degli spermatozoi.
Confronto tra la condizione di un testicolo normale e patologico con varicocele
Varicocele – Cura
Esistono molti tipi di cura per l’eliminazione del varicocele.
In età pediatrica, l’indicazione alla chirurgia deve essere limitata alla presenza di ipotrofia gonadica (testicolo con un volume del 20% inferiore al testicolo controlaterale).
Nell’età adulta, l’intervento è consigliato in caso di varicocele sintomatico e infertilità (si ricorda però che sulla correlazione patogenetica tra varicocele e infertilità maschile non vi è un accordo totale fra gli autori).
Tra le tecniche più note nella cura del disturbo vanno ricordate le seguenti:
- embolizzazione transfemorale
- sclerotizzazione scrotale
- legatura chirurgica della vena spermatica
- legatura microchirurgica
- legatura laparoscopica.
L’embolizzazione transfemorale è una procedura mini-invasiva che viene effettuata in anestesia locale. Viene praticata un’incisione cutanea di circa un centimetro alla piega dell’inguine; da questa incisione si penetra nella vena femorale con una sonda flessibile fino a raggiungere la vena spermatica interrompendone il lume grazie all’iniezione di una soluzione sclerosante. Tale intervento prevede poche ore di ricovero.
Questa tecnica, considerate l’assenza di anestesia totale, la non necessità di incisione chirurgica, l’assenza di inattività funzionale, la bassissima invasività e l’assenza di dolore (sia durante, sia dopo l’intervento) è attualmente ritenuta il trattamento di elezione per quanto riguarda la terapia non invasiva della patologia in questione.
La sclerotizzazione scrotale è una tecnica molto simile alla precedente; l’incisione però viene praticata nella cute dello scroto e le vene che vengono sclerotizzate sono quelle del funicolo. Anche in questo tipo di intervento l’anestesia è locale e il ricovero dura solo poche ore.
La legatura chirurgica della vena spermatica è, probabilmente, la tipologia di intervento più utilizzata in passato. Viene eseguita in anestesia generale e prevede un ricovero di uno o due giorni. Viene eseguita un’incisione addominale, si raggiunge la vena spermatica e si procede alla sua legatura.
La legatura microchirurgica viene effettuata in anestesia locale e prevede un ricovero di qualche ora. Viene eseguita raggiungendo la vena spermatica per via inguino-scrotale.
La legatura laparoscopica viene eseguita quando si deve intervenire su un varicocele di tipo bilaterale; si esegue penetrando nell’addome con tre tubi laparoscopici e si procede con la legatura delle vene spermatiche di destra e di sinistra.
La percentuale di successo di queste terapie è abbastanza elevata, si aggira infatti sul 90%; in un 10% dei casi si hanno recidive entro pochi mesi dall’intervento.
Non si segnalano complicanze di rilievo; la più frequente (circa il 10% dei casi) è la comparsa, nel giro di qualche mese, di idrocele (un aumento patologico del contenuto liquido della sacca dello scroto).
Il varicocele femminile
Esiste anche una “variante femminile” del varicocele; è nota come varicocele pelvico femminile; si tratta di una dilatazione delle vene ovariche che si associa nella totalità dei casi a dolore pelvico cronico, continuo o intermittente, a livello del basso ventre, solitamente in coincidenza con il flusso mestruale.
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