Tumore alla vescica – Aspettative di vita

In Italia, le aspettative di vita relative al tumore alla vescica sono decisamente migliori che in altri Paesi; il tasso di sopravvivenza a cinque anni, infatti, supera l’80%. Si tratta di un dato incoraggiante, ma non si deve dimenticare che le aspettative di vita dipendono spesso molto dall’avanzamento della malattia e dallo stadio in cui si trova il tumore nel momento in cui è stata effettuata la diagnosi. La presenza di metastasi, per esempio, peggiora notevolmente la prognosi; nel caso di tumore alla vescica con metastasi, l’unica possibilità è la polichemioterapia sistemica, una terapia che ha un tasso di risposta relativamente alto (60%), anche se bisogna precisare che tale risposta non ha la tendenza a durare nel tempo e la percentuale di guarigione è nell’ordine del 10% circa.

Tumore alla vescica – Generalità

Il tumore alla vescica è uno dei tumori più comuni; si tratta di una neoplasia che si sviluppa con più frequenza nelle persone che vivono nei Paesi industrializzati; secondo stime recenti, fra i Paesi dell’Unione Europea, l’Italia si trova al secondo posto per numero di casi; il triste primato spetta alla Spagna. Nel nostro Paese, fra gli uomini, esclusi i carcinomi cutanei, il tumore alla vescica è la quinta neoplasia più frequentemente diagnosticata.

Di tutti i tipi di tumore a carico dell’apparato urinario, il tumore alla vescica è quello che si riscontra con maggiore frequenza (circa il 90% dei casi). A livello globale, il tumore alla vescica rappresenta circa il 3% di tutti i tumori. L’incidenza del tumore alla vescica aumenta con l’aumentare dell’età; i soggetti di età superiore ai 70 anni sviluppano tale patologia più frequentemente rispetto a quelli la cui età va dai 55 ai 69 anni (circa 3 volte). La neoplasia è rara nei soggetti di età compresa fra i 30 e i 54 anni. L’età media della diagnosi è 65 anni per gli uomini e 68 per le donne.

Il tumore alla vescica si sviluppa con maggior frequenza nei soggetti di sesso maschile (rapporto maschi:femmine = 3:1). La razza caucasica risulta essere quella più colpita.

Classificazione

Esistono diverse tipologie di classificazione dei tumori alla vescica. Semplificando, possiamo suddividerli in due grandi categorie:

• tumori uroteliali (anche carcinomi a cellule transazionali o uroteliomi)
• tumori non uroteliali.

I tumori della seconda categoria possono essere ulteriormente suddivisi in:

• adenocarcinomi
• tumori epidermoidi (anche a cellule squamose)
• melanomi, sarcomi, linfomi ecc.

Le neoplasie appartenenti alla prima categoria (tumori uroteliali) rappresentano la quasi totalità dei tumori alla vescica (90% circa). Vengono denominati “carcinomi transazionali” perché originano dal cosiddetto epitelio transazionale ovvero lo strato cellulare che riveste la superficie interna della vescica. Il 70% circa dei tumori della vescica a cellule transazionali sono forme papillomatose (papillomi transazionali), il 20% sono tumori ad aspetto nodulare, mentre il rimanente 10% è rappresentato da forme miste. Generalmente i papillomi transazionali sono quasi sempre forme tumorali a basso grado, caratterizzate da un tasso di recidività notevole (70%); il 25% di essi evolve verso forme più invasive. I carcinomi ad aspetto nodulare o misto sono generalmente forme ad alto grado di malignità e decisamente invasivi.

Fra le neoplasie appartenenti alla categoria dei tumori non uroteliali, le forme più comuni sono i carcinomi della vescica a cellule squamose e gli adenocarcinomi; i primi originano nelle cellule squamose, cellule che possono formarsi nella vescica a seguito di cronici processi infettivi o irritativi.

Gli adenocarcinomi originano invece nelle cellule secretorie della mucosa.

Il tumore alla vescica può espandersi localmente oppure può diffondersi a distanza per via linfatica, prima ai linfonodi e, in seguito, per via ematica, ai polmoni, al fegato e alle ossa.

Tumore alla vescica – Cause e fattori di rischio

Come nel caso di molti altre tipologie di cancro, le cause del tumore alla vescica non sono note; sono però stati individuati numerosi fattori di rischio (il più importante fra questi, a detta della maggior parte degli autori, è il fumo di sigaretta):

• età
• razza
• sesso
• familiarità
• fumo di sigaretta
• esposizione cronica ad amine aromatiche e a nitrosamine
• disturbi cronici alla vescica (coloro che soffrono di disturbi cronici alla vescica vedono aumentare le probabilità di contrarre un tumore alla vescica)
• dieta (relazioni dirette e relazioni inverse)
• trattamenti chemioterapici con ciclofosfamide
• trattamenti radioterapici
• infezioni parassitarie da Schistosoma haematobium
• infezioni da papilloma virus.

Età – Come accennato in precedenza, l’incidenza del tumore alla vescica aumenta all’aumentare dell’età. Il tumore alla vescica è un tumore raro prima dei 40 anni di età anche se, in letteratura, esistono casi di tumori alla vescica sviluppatisi in età pediatrica.

Razza – Negli uomini di razza bianca il tumore alla vescica si sviluppa più frequentemente che negli uomini di razza nera (l’incidenza è doppia); anche nelle donne il tumore alla vescica è più frequente in quelle di razza bianca, ma con un’incidenza leggermente inferiore rispetto a quella riscontrata nei maschi (1,5 volte).

Sesso – Il tumore alla vescica è nettamente più comune nei soggetti di sesso maschile (il rapporto è 3:1).

Familiarità – La questione della familiarità come fattore di rischio nel tumore alla vescica è argomento controverso. Una ricerca condotta diversi anni fa (2001, Negri et al.) riporta che i familiari di primo grado di soggetti affetti da tumore alla vescica hanno un rischio doppio di contrarre a loro volta tale patologia.

Fumo di sigaretta – Tutti gli autori concordano sull’associazione tra tabagismo e tumore alla vescica. Molti lo ritengono il fattore di rischio più importante (secondo alcuni studi il fumo di sigaretta è coinvolto in circa il 65-70% dei casi di tumore alla vescica). Il rischio di sviluppare un tumore alla vescica è circa 3-5 volte superiore nei fumatori che nei non fumatori; il rischio si fa più elevato nei consumatori di sigarette con maggiore contenuto di amine aromatiche. Negli ex-fumatori il rischio di contrarre un tumore alla vescica diminuisce con il trascorrere del tempo e torna allo stesso livello di quello dei non fumatori dopo circa dieci anni di astensione dal fumo.

Esposizione cronica ad amine aromatiche e a nitrosamine – I fattori occupazionali sembrano giocare un ruolo importante nello sviluppo del tumore alla vescica. I soggetti occupati in stabilimenti che utilizzano amine aromatiche (coloro che lavorano nel campo dei coloranti organici, nelle raffinerie metallurgiche, nelle industrie di lavorazione della gomma, nelle industrie tessili ecc.), i parrucchieri, gli imbianchini, i pittori, i camionisti ecc. hanno un rischio maggiore di contrarre il tumore alla vescica rispetto a soggetti impiegati in altri settori lavorativi.

Disturbi cronici alla vescica – Coloro che soffrono di disturbi cronici alla vescica (infezioni ricorrenti, calcoli urinari ecc.) vedono aumentare del doppio le probabilità di contrarre un tumore alla vescica.

Dieta ricca di grassi animali – Molti componenti alimentari e i loro metaboliti vengono eliminati attraverso il meccanismo urinario; secondo alcuni autori quindi è alquanto verosimile un loro ruolo nella carcinogenesi vescicale; non vi sono però, a tale riguardo, evidenze scientifiche che confermino con assoluta certezza tale ruolo. Molti studi, viceversa, riportano una relazione inversa tra rischio di tumore alla vescica e consumo di frutta e verdura.

Trattamenti chemioterapici con ciclofosfamide – L’assunzione di ciclofosfamide è correlata strettamente e costantemente con il tumore alla vescica. La ciclofosfamide è un chemioterapico utilizzato nel trattamento di diverse forme tumorali, ma viene anche usato per trattare alcune malattie autoimmuni quali il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi multipla, la granulomatosi di Wegener ecc. I soggetti affetti da linfoma non-Hodgkin che vengono trattati con ciclofosfamide presentano un aumento del rischio dose-dipendente di contrarre il tumore alla vescica.

Trattamenti radioterapici – È stato evidenziato un aumento del rischio di tumore alla vescica in soggetti che sono stati precedentemente trattati con radioterapia per tumore alla prostata o tumore al testicolo dopo circa 10-15 anni di follow-up. Per quanto riguarda le donne, dopo 15-20 anni di follow-up, esiste un aumento del rischio di tumore alla vescica se sono state precedentemente trattate con radioterapia per tumore della cervice.

Infezioni parassitarie da Schistosoma haematobium – Lo Schistosoma haematobium è un parassita dell’uomo che può provocare diversi danni tissutali, in particolar modo a quelli del tratto urinario, dove depone le uova, causando infiammazioni che possono evolvere in cancro. Il meccanismo attraverso il quale tale parassita induce la trasformazione neoplastica non è noto. Si suppone che, durante il processo infiammatorio causato dal parassita, vengano prodotte sostanze tossiche ad azione cancerogena. Lo Schistosoma haematobium è un parassita particolarmente diffuso in Egitto, in Iraq e in Sudafrica. In queste zone, le uova di Schistosoma sono maggiormente associate ai tumore a cellule squamose piuttosto che a quelli a cellule transazionali.

Infezioni da papilloma virus –  Alcuni genotipi di HPV, in particolar modo il 16 e il 18 sono associati a un aumento del rischio di contrarre il tumore alla vescica.

Tumore alla vescica – Sintomi e segni

Alcuni dei sintomi e dei segni del tumore alla vescica sono comuni anche ad altre patologie relative all’apparato urinario.

L’ematuria (presenza di sangue nelle urine) è uno dei segni che si accompagnano al tumore alla vescica, ma è per esempio spesso presente anche in coloro che soffrono di calcolosi renale o sono affetti da infezioni a carico delle vie escretrici (come per esempio la cistite e la glomerulonefrite). Va comunque ricordato che circa un quarto dei soggetti con tumore alla vescica possono non presentare ematuria.

In alcuni casi, i soggetti affetti da tumore alla vescica sentono il bisogno di urinare con maggiori frequenza e urgenza del normale. In casi più gravi può verificarsi incontinenza urinaria.

Occasionalmente si possono avvertire bruciori durante l’atto minzionatorio oppure se si comprime l’addome. Di norma, le forme di tumore alla vescica non invasive non sono causa di dolore vescicale e raramente provocano disuria e urgenza minzionatoria.

Man mano che la malattia progredisce i vari sintomi possono diventare più importanti.

Diagnosi

La rilevazione di una massa palpabile in seguito a un’esplorazione rettale o vaginale può far sospettare la presenza di una forma tumorale localmente avanzata.

Nel caso si sospetti la presenza di un tumore alla vescica, esistono diverse procedure diagnostiche alle quali si può ricorrere fra le quali: ecografia dell’apparato urinario, esame citologico delle urine, cistoscopia, uro-TAC, urografia-RM, cistoscopia e PET.

L’ecografia dell’apparato urinario è la prima indagine di riferimento qualora si sospetti la presenza di una neoplasia vescicale; si tratta di un esame di notevole attendibilità e che viene utilizzato anche nel monitoraggio di eventuali recidive.

L’esame citologico delle urine consiste nella ricerca nelle urine dell’eventuale presenza di cellule neoplastiche di origine vescicale; la sensibilità del test aumenta in modo proporzionale con l’aumentare dell’aggressività biologica del tumore; il test viene utilizzato anche nella diagnosi di eventuali recidive.

La cistoscopia viene effettuata introducendo nella vescica un tubo a fibre ottiche. Il metodo è alquanto fastidioso, ma consente di prelevare campioni di tessuto per le analisi microscopiche. Di notevole importanza è anche la ricerca di cellule neoplastiche nelle urine. Generalmente si ricorre alla cistoscopia se permangono dubbi dopo l’esecuzione degli altri metodi di indagine; la metodica è inoltre di grande importanza nel follow-up dei soggetti con storia pregressa di neoplasia vescicale.

La uro-TAC è l’esame che ha sostituito ormai l’urografia convenzionale; è in grado di rappresentare con estrema precisione le strutture anatomiche ed è fondamentale nella stadiazione del tumore alla vescica.

L’urografia-RM è un’alternativa alla uro-TAC che viene utilizzata soprattutto nel caso i pazienti siano bambini o donne in stato interessante.

La PET è una tecnica diagnostica che è in grado di evidenziare lesioni molto piccole. L’applicazione di tale metodica può essere parzialmente limitata dall’eliminazione urinaria di una parte del radiofarmaco utilizzato.

Spesso viene richiesta l’esecuzione di una scintigrafia ossea per verificare la presenza o meno di metastasi tumorali.

Stadiazione

Gli stadi del tumore alla vescica sono cinque e vanno da 0 a IV:

• Stadio 0: le cellule neoplastiche interessano soltanto la superficie della parete interna della vescica (carcinoma in situ o carcinoma intraepiteliale)
• Stadio I: la neoplasia inizia a svilupparsi nella parete interna della vescica, ma lo strato muscolare non è stato ancora invaso.
• Stadio II: il tumore ha invaso lo strato muscolare della vescica.
• Stadio III: la neoplasia si è sviluppata anche oltre lo strato muscolare dell’organo e ha raggiunto i tessuti che circondano la vescica (per esempio la prostata o l’utero)
• Stadio IV: è l’ultimo stadio della patologia; il tumore ha invaso la parete pelvica o addominale senza colpire linfonodi oppure può raggiungere un linfonodo o interessare anche parti del corpo che distanti dalla vescica (fegato, polmoni ecc.).

Tumore alla vescica – Terapia

Il trattamento del tumore alla vescica ha a disposizione diverse opzioni fra cui chirurgia, radioterapia e chemioterapia.

Gli interventi chirurgici nel caso di tumore alla vescica possono essere di vario tipo: resezione transuretrale (viene introdotto un cistoscopio in vescica attraverso l’uretra e, tramite il ricorso a un resettore, asporta il tumore), cistectomia segmentale (si procede con l’asportazione della porzione di vescica interessata dalla neoplasia) e cistectomia radicale (prevede l’asportazione totale della vescica; negli uomini si procede generalmente anche con l’asportazione di prostata e vescicole seminali; nella donna potrebbe essere necessaria l’asportazione dell’utero, delle ovaie e di una parte della vagina; se il chirurgo lo ritiene necessario, è possibile che venga eseguita anche una rimozione dei linfonodi pelvici).

A seconda dei casi il chirurgo può eseguire una deviazione urinaria; il chirurgo cioè provvede alla creazione di un passaggio alternativo per le urine (praticamente si bypassa la vescica); di norma si esegue la deviazione urinaria in corso di cistectomia radicale oppure a scopo palliativo nel caso di tumori molto avanzati che non possono essere operati.

Nelle forme tumorali superficiali a carattere recidivante, oltre alla resezione endoscopica si effettuano instillazioni vescicali con farmaci chemioterapici. Queste instillazioni locali hanno minori effetti collaterali rispetto a somministrazioni chemioterapiche di tipo sistemico. Le forme tumorali superficiali ad alto grado vengono talvolta trattate con sostanze che stimolano il sistema immunitario del paziente.

Le lesioni tumorali di tipo superficiale vengono trattate in alcuni centri attraverso una metodica denominata termo-chemioterapia vescicale. Attraverso una particolare apparecchiatura si procede riscaldando una sonda a microonde distribuendo uniformemente il calore all’interno della vescica fino a che le pareti di quest’ultima non raggiungono la temperatura di 42 gradi; contemporaneamente si somministrano farmaci chemioterapici. Tale metodo consente una miglior penetrazione dei farmaci all’interno delle pareti dell’organo.

La radioterapia viene utilizzata per distruggere le cellule tumorali e per ridurre le dimensioni della lesione tumorale.

Molto spesso gli interventi terapeutici sono fra loro combinati (chirurgia unita a chemioterapia e/o radioterapia). I farmaci chemioterapici più spesso utilizzati nel trattamento del tumore alla vescica sono il cisplatino, la gemcitabina, vinblastina, il metotrexate, le antracicline, i taxani ecc.

Di tutti i tipi di tumore a carico dell’apparato urinario, il tumore alla vescica è quello che si riscontra con maggiore frequenza (circa il 90% dei casi).

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