Tendinopatia del tendine di Achille

La tendinopatia del tendine di Achille è un problema che riguarda generalmente quegli atleti che praticano discipline sportive in cui è presente la corsa. Si tratta, sostanzialmente, di un’affezione caratterizzata da talalgia (dolore, talvolta anche molto acuto, a carico del tallone), gonfiore lungo la guaina tendinea (paratenon), vicino al calcagno, e rigidità della caviglia. L’apparato muscolo-scheletrico si compone di numerosi tendini, ma è quello achilleo (si veda l’ultimo paragrafo per le informazioni di carattere anatomico) che più comunemente è interessato da tendinopatie; alcuni autori, fra cui Fredricson, citano un’incidenza della tendinopatia del tendine di Achille nei podisti che varia tra il 6,5 e l’11% delle lesioni che colpiscono questa categoria di sportivi. Altri autori (McCrory et al.) ritengono che le tendinopatie del tendine di Achille rappresentino fino al 18% dei disturbi totali associati alla corsa; ciò renderebbe la tendinopatia del tendine di Achille la più frequente sindrome da sovraccarico dell’arto inferiore. Il problema interessa soprattutto i soggetti di sesso maschile dai 25 ai 50 anni che praticano attività sportiva amatoriale. Oltre ai podisti, gli sportivi più frequentemente interessati da tendinopatia del tendine di Achille sono i calciatori, i pallavolisti, i saltatori e i cestisti.

A volte, in luogo di “tendinopatia” sono utilizzati anche i termini “tendinosi” e “tendinite”; questo utilizzo appare improprio in quanto, nonostante alcune caratteristiche comuni, esistono comunque differenze significative; le definizioni sottostanti possono aiutare a chiarire tali differenze.

Tendinopatia: generica condizione clinica in cui è coinvolto il tendine (o le parti immediatamente adiacenti) che si presenta a seguito di un abuso di carico o di altre condizioni.
Tendinosi: processo degenerativo che coinvolge il tendine.
Tendinite: processo infiammatorio al peritenonio, cioè la parte che riveste il tendine (più corretto il termine peritendinite).

Gli ultimi due termini rivelano in particolar modo quelle che sono le condizioni istopatologiche (cioè i meccanismi infiammatori, i processi degenerativi del tessuto ecc.) del tendine.

Caratteristiche della tendinopatia del tendine di Achille

Il tendine di Achille è una struttura estremamente resistente, ma ha un consumo di ossigeno 7,5 volte inferiore a quello del muscolo, quindi una lenta capacità di rigenerazione. In altre parole, è un tessuto difficilmente lesionabile (in condizioni normali), ma ripetuti insulti da sovraccarico (come il correre con i muscoli affaticati) possono causare microlesioni che le cellule non riescono a riparare in breve tempo.

Senza addentrarsi eccessivamente nelle caratteristiche tissutali della tendinopatia, si può considerare come una condizione di squilibrio tra i fenomeni di sintesi e quelli degenerativi, con prevalenza di questi ultimi. Il dolore è generato in particolar modo da meccanismi biochimici intratendinei che coinvolgono i neurotrasmettitori e altre sostanze chimiche irritanti; questi possono essere associati al fenomeno infiammatorio della componente peritendinea che può, a sua volta, causare dolore.

Cause della tendinopatia

Per gli sportivi, solitamente, è l’eccessivo stress meccanico, a volte accoppiato a fattori congeniti (eccessiva pronazione del piede, supinazione ecc.), ma non si devono sottovalutare altre cause, per esempio quelle farmacologiche. Infatti l’eccessivo uso di corticosteroidi, di alcuni antibiotici (ciprofloxacina, levofloxacina e altri antibiotici; per approfondimenti si consulti l’articolo Antibiotici e tendiniti) e altri farmaci (statine, betaistina ecc.) può causare tendinopatie anche in assenza di stress meccanico eccessivo.

Per quanto riguarda i sedentari è importante capire la causa che ha causato la tendinopatia; tralasciando cause banali (come l’uso di scarpe totalmente inadatte, vedasi le scarpe con tacco nelle donne), spesso la tendinopatia è associata a uno stile di vita non ottimale; per esempio cause comuni possono essere l’assunzione continuata di farmaci, il sovrappeso o una muscolatura scadente. Il sovrappeso spesso passa inosservato perché è convinzione del soggetto di avere un peso più che normale, quando invece spesso ha dieci o più chili di troppo (considerando che come sedentario probabilmente ha una muscolatura insufficiente). La muscolatura insufficiente interviene in tutti quei casi in cui, per caratteristiche anatomiche, il tendine lavora troppo e fa anche il lavoro di un muscolo che non è all’altezza della situazione. In ogni caso, un sedentario dovrebbe riflettere attentamente sulle cause possibili, eliminandole tutte, cioè procedendo per esclusione.

Si stima che circa il 6% della popolazione generale riferisca problemi al tendine d’Achille almeno una volta nella vita

Tendinopatia del tendine di Achille – Terapia

Come premessa si legga l’articolo generale sulle tendiniti. L’elemento più importante è sicuramente la tempestività, cioè prima si agisce e più rapidi sono i tempi di guarigione. Ai primi sintomi (dolore e fastidio) è opportuno intervenire con il ghiaccio ed eventualmente con farmaci ad azione antinfiammatoria (ma per non più di 2-3 giorni); se la patologia non scompare entro l’allenamento successivo è opportuno ricorrere al riposo (attivo) e rivolgersi a personale medico competente.

L’ecografia è l’esame che chiarisce la tipologia (processo infiammatorio e/o degenerativo) e l’entità della patologia; la radiografia non è di routine, ma può rivelare presenze di calcificazioni o ossificazioni all’interno del tendine nonché formazioni anomale (spina calcaneare, profilo del calcagno sfavorevole ecc.) che possono facilitare la tendinopatia del tendine di Achille. Nei casi più difficili né l’ecografia, né la radiografia “vedono” la causa della patologia; in tali casi si indaga ulteriormente con una risonanza magnetica.

Visti i risultati contrastanti che si leggono nella bibliografia internazionale, la cura della tendinopatia “attualmente può considerarsi più un’arte che una scienza”.

Tra gli interventi più frequenti solitamente utilizzati sono da ricordare (nota importante: stretching ed esercizi eccentrici andrebbero eseguiti solo quando si è in grado di eseguire un lavoro isometrico in cui non si avverta dolore):

Riposo: realisticamente 15 gg. di stop sono un tempo ragionevole per valutare la gravità della patologia (tutte le peritendiniti leggere rientrano in tale periodo senza cure); durante la cura sono comunque da evitare le attività che hanno prodotto l’infortunio o quelle che creano dolore e/o fastidio.
Stretching: per non far perdere la flessibilità dei tessuti.
Uso di talloniera o di plantare: permette di mantenere leggermente sollevato il tendine durante le normali attività giornaliere. L’effetto è quello di ridurre il dolore al tendine durante il cammino riducendo la tensione a cui è sottoposto il tendine. L’inconveniente più comune è che un plantare sopraelevato posteriormente non si adatta benissimo alla scarpa, spesso causando a lungo termine borsiti da sfregamento.
Intervento medico (ortopedico sportivo): solitamente per definire i corretti contorni della terapia ed effettuare eventuali trattamenti (mesoterapia, infiltrazioni con corticosteroidi, autoinfiltrazioni ecc.).
Intervento fisioterapico: per questo tipo di patologia, una buona terapia (nella migliore delle ipotesi) può al massimo ridurre della metà i tempi di guarigione; per questo motivo occorre affidarsi, nel caso in cui chi prescrive l’intervento medico lo ritenga opportuno, a un centro che non si limiti a vendere terapie sperando nell’effetto tempo (a questo proposito si consulti l’articolo Scelta del fisioterapista).
Esercizi eccentrici: ormai in diversi studi sono state dimostrate migliorie grazie a questi tipi di esercizi nei confronti di una terapia solamente di tipo conservativo, in particolar modo in tendinopatie nella porzione mediana (meno in quella inserzionale). Gli effetti sono: progressiva riduzione del dolore (alla palpazione e durante l’attività), miglioramento della flessibilità, della forza di salto e decremento del volume tendineo. Si legga attentamente il paragrafo seguente e l’articolo cui fa riferimento.
Riabilitazione e ritorno alla normale attività sportiva: oltre al ripristino delle normali condizioni di forma sono da recuperare anche propriocettività, forza e stiffness (parametro che definisce l’elasticità) della gamba lesa. Un buon centro fisioterapico è in grado di riabilitare correttamente le qualità neuromuscolari (forza, propriocettività e stiffness) del paziente.
Riduzione di eventuali fattori predisponenti: una volta guariti, eventuali problemi anatomici (difetti biomeccanici del piede) possono essere corretti grazie a ortesi plantari o intervento chiropratico; la tendinopatia del tendine di Achille non necessariamente implica la presenza di difetti anatomici del piede, infatti le cause scatenati potrebbero essere semplicemente squilibri muscolari, difetti dello stile di corsa, errori nella metodologia dell’allenamento ecc.

Se il tendine non è degenerato e si rimuove la causa, una tendinite rientra al massimo in un mese. Se persiste, vuol dire che una delle due condizioni non è soddisfatta (come per esempio nel caso dello sportivo che continua a provare con il tendine ancora parzialmente dolorante o del sedentario sovrappeso che non vuole dimagrire). Se il soggetto è ragionevolmente sicuro di aver rimosso la causa e il medico ha verificato una certa degenerazione della struttura, si deve prendere in considerazione l’intervento chirurgico. Che si decida dopo un paio di mesi o dopo sei, spesso dipende solo dalla psicologia del soggetto.

La denominazione tendine d’Achille è attribuita al chirurgo Philip Verheyen (1648-1710)

Esercizi eccentrici nella tendinopatia del tendine di Achille

Per lavoro eccentrico si intende quella condizione in cui il muscolo è in contrazione ma si allunga; l’esempio più lampante è l’allungamento del muscolo tricipite della sura (muscoli del polpaccio, che proseguono con il tendine di Achille) durante l’appoggio del piede al suolo. La contrazione di questo muscolo (mentre si allunga) permette di attutire l’impatto del piede al suolo. Nella fase successiva (fase di spinta) il tricipite si accorcia (lavoro concentrico) e aiuta l’avanzamento del corpo durante la corsa.

Molti studi hanno dimostrato come un lavoro di questo tipo (se fatto in maniera adeguata) possa avere effetti maggiori della sola terapia conservativa o di esercizi a carattere concentrico. Viene proposto sia per le tendinopatie croniche, sia per quelle di recente insorgenza, sia per la prevenzione. Per approfondire si consulti l’articolo Esercizi eccentrici.

Alternative e ulteriori prospettive

Riabilitazione in acqua – Si presume che l’effetto principale di questa metodica non sia la guarigione più veloce del tessuto lesionato, ma la riduzione dei tempi di recupero.

Durante la locomozione in acqua, la forza scambiata con il terreno all’appoggio del piede è minore; ne consegue che la tensione a cui è sottoposto il tendine di Achille è minore e dipendente dall’altezza del livello dell’acqua. Questo permette di tornare alla pratica della corsa (in acqua naturalmente) in tempi più brevi, facilitando il transfert sulla “terra ferma” quando il tendine sarà guarito; sarà quindi più facile e tempestiva la ripresa della condizione di forma.

Chiaramente questa è una metodica non semplice da attuare; infatti inizialmente, se la tendinopatia è grave, è difficile correre anche in acqua; si dovrà quindi iniziare con semplici movimenti di flesso/estensione della caviglia, per poi proseguire man mano che il tendine guarisce. Inoltre la terapia in acqua andrebbe abbinata con quella a secco (esercizi eccentrici, propriocettività ecc.) e la ripresa della corsa su strada deve avvenire gradualmente. Purtroppo pochi centri fisioterapici hanno in dotazione una piscina e poche piscine hanno, nel loro personale, figure professionali adatte a questo tipo di metodica. In letteratura purtroppo si trovano pochi studi che riguardano questo tipo di approccio, inoltre non è da considerare una terapia, ma un metodo per recuperare più rapidamente la condizione di forma. Non è consigliabile avvicinarsi a questo tipo di metodica senza farsi consigliare o seguire da personale competente!

Massaggio di frizione – Attualmente è stato riscontrato su cavie da laboratorio come un massaggio di frizione possa facilitare con il tempo i processi di rigenerazione del tendine; studi sull’uomo sono necessari per confermare la tipologia di azione del massaggio e l’eventuale efficacia.

Conclusioni

Alla luce di tutte le considerazioni esposte nei paragrafi precedenti, quali sono le indicazioni che si devono trarre?

La tempestività è l’elemento principale per la risoluzione veloce e rapida di una tendinopatia del tendine di Achille; in questo ambito trova anche applicazione l’esecuzione di esercizi eccentrici per la prevenzione. L’aspetto preventivo deve esser preso in considerazione, in particolar modo, da soggetti predisposti a questo tipo di infortuni.
Sarebbe opportuno farsi consigliare da personale competente circa la corretta modalità di esecuzione degli esercizi eccentrici.
Ortopedici sportivi e fisiatri sono le prime figure professionali a cui rivolgersi nel caso di dolori al tendine di Achille; saranno poi loro a stabilire i contorni dell’eventuale problema e definire, se necessario, il percorso riabilitativo (per esempio in un centro fisioterapico).
Il percorso riabilitativo è importante in particolar modo se il periodo di inattività, a causa dell’infortunio, è stato prolungato. Valutare la possibilità di esercizi eccentrici per la guarigione e il recupero.
Considerazione scontata: affidarsi a personale competente ed esperto.

Il tendine di Achille

Il tendine di Achille, noto anche come achilleo o, più propriamente, come tendine calcaneale, è una robusta struttura che trae origine dal tricipite surale (un terzetto di muscoli formato da gemello mediale, gemello laterale e soleo) e va a inserirsi sull’osso calcaneale (calcagno).

La curiosa denominazione di questo tendine trae origine dalla mitologia greca (il tallone era l’unica parte vulnerabile dell’eroe greco Achille).

L’achilleo è il tendine più grosso e robusto di tutto il corpo; ha una lunghezza di circa 15 cm e uno spessore di circa 6 mm; la vascolarizzazione di questo tendine è un argomento che merita una sottolineatura particolare in quanto, fra le varie cause dei disturbi che possono interessare il tendine calcaneale, viene annoverato anche il ridotto apporto ematico nella zona del tendine che più frequentemente è oggetto di fenomeni di tipo degenerativo, ovvero la zona situata a circa 30-60 mm dall’inserzione calcaneale.

Studi relativamente recenti hanno mostrato che la vascolarizzazione del tendine di Achille è distribuita in modo equo lungo tutto il decorso tendineo eccezion fatta per la zona d’inserzione.

LA MAIL

In una rivista sportiva si parla, in risposta a un lettore, della bontà degli esercizi eccentrici per la risoluzione della tendinopatia del tendine di Achille. La modalità di esecuzione consigliata è però eccentrico-isometrica, perché dice di mantenere la posizione (tallone al di sotto della linea di appoggio) per 6-10″, prima di risalire.

Esistono tante posizioni. personalmente ritengo che le soluzioni migliori siano quelle più naturali, spontanee. Mantenere la posizione è sicuramente più traumatizzante per il tendine. A fronte di un beneficio sul rafforzamento esiste uno svantaggio sull’aumentata probabilità che l’esercizio faccia più male che bene. Anche il tempo X gioca su questo contrasto fra vantaggi e svantaggi. Alcuni ritengono che sia ragionevole un tempo di 2-3 secondi, altri si spingono fino a 10.