Psoriasi

La psoriasi è una patologia infiammatoria della cute, generalmente cronica e spesso recidivante, che colpisce circa l’1-2% della popolazione mondiale; nella razza caucasica, la psoriasi colpisce in ugual misura uomini e donne anche se esistono sottotipi della patologia in cui c’è prevalenza di uno dei due sessi.

Nelle razze orientali (e in particolar modo nei giapponesi) la malattia interessa maggiormente gli uomini (rapporto 2:1). Le donne, generalmente, sono colpite più precocemente rispetto agli uomini, inoltre i soggetti dalla pelle chiara sono più colpiti rispetto a quelli con cute più scura.

Nel nostro Paese sono circa due milioni e mezzo le persone affette da psoriasi. Per molti, questa patologia non è un puro e semplice problema dermatologico, ma finisce per avere ripercussioni, talvolta anche pesanti, sulla sfera psicologica.

La psoriasi può manifestarsi in qualsiasi fascia di età, ma il problema interessa soprattutto le persone di età adulta; la fascia maggiormente colpita è quella che va dai 10 ai 40 anni e, generalmente il primo attacco si manifesta tra i 15 e i 25 di età.

In un numero significativo di soggetti affetti da psoriasi (dal 10 al 30% dei casi circa) si registra una particolare e insidiosa forma di artrite nota come artrite psoriasica.

Psoriasi – Cause

Le cause della psoriasi non sono ancora conosciute, ma si ritiene che vi siano fattori di rischio che possano predisporre allo sviluppo della patologia. Vi sono poi alcune condizioni che, pur non essendo classificate come fattori di rischio, possono essere la causa scatenante la psoriasi in soggetti che sono considerati predisposti; tali condizioni sono quindi definite come fattori scatenanti.

Tra i fattori di rischio più importanti per la psoriasi citiamo:

• predisposizione di tipo genetico
• processi infettivi
• stile di vita
• presenza di altre patologie (comorbilità).

Predisposizione di tipo genetico – Circa il 33% dei casi di psoriasi riguarda soggetti che hanno familiari affetti da tale patologia; ciò suggerisce la presenza di una componente genetica ereditaria della patologia.

Recenti ricerche hanno mostrato che il rischio di un bambino di sviluppare la psoriasi nel caso in cui abbia entrambi i genitori affetti dalla malattia è del 41%; il rischio scende al 14% nel caso che soltanto uno dei due genitori abbia la psoriasi; il rischio è del 6% se la malattia ha invece colpito un fratello o una sorella. Le varie ricerche effettuate hanno evidenziato che esistono diversi geni coinvolti nell’insorgenza della patologia; il fatto di possedere determinate varianti genetiche, però, non è una condizione sufficiente a sviluppare la malattia; nella gran parte dei soggetti, infatti, la psoriasi si manifesta a seguito di un evento scatenante.

Processi infettivi – Alcuni soggetti si ammalano di psoriasi dopo essere stati colpiti da un’infezione virale o da un’infezione batterica. Per esempio, infezioni da streptococco ß-emolitico di Gruppo A precedono a volte la comparsa di psoriasi. Si ritiene che un’eccessiva risposta del sistema immunitario a determinate infezioni possa provocare la comparsa della psoriasi in soggetti predisposti.

Stile di vita – Molti studi sembrano indicare che le persone con un buon stile di vita abbiano una minore tendenza allo sviluppo della patologia; alcuni autori ritengono che sia l’abuso di alcol che quello di fumo predispongano allo sviluppo della malattia. Anche l’obesità è considerato un fattore di rischio.

Comorbilità – È stato osservato che i soggetti affetti da morbo di Crohn, colite ulcerosa o da problemi di tipo metabolico sviluppano frequentemente la malattia.

Psoriasi – Sintomi e segni

La psoriasi si manifesta con chiazze eritematose di colore rosso ricoperte di squame secche e biancastre a volte associate a prurito e bruciore. Quando la patologia progredisce può esservi anche la comparsa di lesioni di tipo pustoloso.

Le lesioni psoriasiche possono interessare tutto il corpo (le mucose però non sono mai interessate), ma più frequentemente sono localizzate in corrispondenza dei gomiti, delle ginocchia, del cuoio capelluto e delle zone ombelicale e sacrale. Una caratteristica tipica, anche se non esclusiva, della psoriasi è il cosiddetto fenomeno di Koebner (anche isomorfismo reattivo), tale fenomeno consiste nella comparsa di lesioni di tipo psoriasico in punti nei quali si è verificato un trauma di tipo fisico (sfregamento, bruciatura, cicatrici ecc.).

Evoluzione della patologia

La malattia può esordire in modo improvviso oppure gradualmente. Tra i segni e i sintomi più caratteristici della psoriasi si ricordano la xerosi (secchezza della pelle), eritema e desquamazione, ipercheratosi, fissurazioni e pustole. Frequentemente è presente anche il prurito. Inoltre possono verificarsi onicopatia (onicopatia è un termine generico che si utilizza per indicare le lesioni a carico delle unghie; molte volte è il primo segno che si manifesta in caso di psoriasi, si parla infatti di onicopatia psoriasica) e, nell’uomo, lesioni a carico del glande. Più rari sono i problemi oculari (bruciore, secrezioni e aumento della lacrimazione). Nei casi di artrite psoriasica si riscontrano dolori articolari e manifestazioni artritiche.

La psoriasi si caratterizza per il suo decorso altalenante con episodi di riacutizzazione e successive remissioni.

Le problematiche a livello cutaneo rappresentano per molti soggetti un problema che ha ripercussioni di tipo psicologico non indifferente che portano a un notevole scadimento della qualità della vita. La perdita dei capelli è un evento abbastanza raro, mentre nella metà dei pazienti è presente l’onicopatia. Un numero significativo di soggetti è, come detto, affetto anche da artrite psoriasica.

Le forme di psoriasi

Vi sono diverse forme di psoriasi; la distinzione viene fatta in base alle loro peculiari caratteristiche:

• psoriasi a placche (o volgare)
• psoriasi guttata
• psoriasi pustolosa
• psoriasi invertita
• psoriasi eritrodermica.

La psoriasi a placche costituisce circa l’80% di tutti i casi di psoriasi. È una forma generalmente lieve della patologia e colpisce la superficie corporea per meno del 2%. Si presenta con placche ispessite e arrossate poco più grandi di un cm e di forma ovale o rotonda. Questa forma colpisce generalmente il cuoio capelluto, la zona sotto al ginocchio, la zona estensoria dell’avambraccio e la zona sacrale.

La psoriasi guttata rappresenta circa il 18% dei casi. Colpisce con più frequenza i bambini e i giovani adulti. La psoriasi guttata è considerata una forma mediamente più severa rispetto alla forma a placche. Si presenta con piccole lesioni il cui diametro va da un mm a circa un cm. Tali lesioni, dalla caratteristica forma a goccia, si localizzano prevalentemente sugli arti, sul viso e sul tronco. Fra i fattori scatenanti più comuni della forma guttata vi sono le tonsilliti e le faringiti.

La psoriasi pustolosa è una forma abbastanza rara (meno del 2% dei casi); solitamente la sua comparsa è preceduta da altre varianti di psoriasi. Ne esistono due sottotipi: la psoriasi pustolosa localizzata di Barber (più comune) e la psoriasi pustolosa generalizzata di von Zumbusch.

La psoriasi invertita è una forma che si presenta molto spesso con la forma a placche. Colpisce con una certa frequenza i soggetti in sovrappeso e si presenta con zone cutanee eritematose, ma senza la presenza di squame. Le parti del corpo più frequentemente colpite sono l’inguine, le ascelle e il solco sottomammario.

La psoriasi eritrodermica è una forma molto rara della malattia, ma è certamente la più grave e può debilitare chi ne è colpito in modo molto severo e può avere complicanze di notevole gravità. Colpisce più frequentemente i soggetti di sesso maschile e l’età di insorgenza è media è intorno ai 50 anni. Solitamente la psoriasi eritrodermica rappresenta un’evoluzione di altre forme psoriasiche (psoriasi a placche e psoriasi pustolosa generalizzata di von Zumbusch).

Diagnosi

La diagnosi di psoriasi è generalmente basata sul caratteristico aspetto delle chiazze. Non sempre però è facile diagnosticare tale patologia dal momento che vi sono altre malattie il cui quadro clinico presente diverse similitudini.

La diagnosi differenziale viene posta generalmente con l’eczema, la dermatite atopica, la sifilide e alcune patologie neoplastiche. Un importante obiettivo della diagnosi è quello di individuare la forma di psoriasi dal momento che l’approccio terapeutico è diverso a seconda del tipo di variante clinica.

Oltre al necessario esame obiettivo, gli strumenti utilizzati dal medico per l’effettuazione della diagnosi sono ovviamente la raccolta dei dati anamnestici e le indagini di laboratorio.

L’anamnesi permette la valutazione di parametri importanti quali la durata, la localizzazione e l’estensione della patologia, la familiarità e l’eventuale presenza di fattori che possano aver scatenato il processo patologico.

Generalmente l’esame obiettivo e la raccolta dei dati anamnestici sono sufficienti a porre la diagnosi, ma, nel caso sussistano ancora dubbi, è possibile ricorrere a indagini di laboratorio quali la biopsia della cute e la tipizzazione linfocitaria.

In base all’osservazione delle zone colpite dalla patologia il medico distinguerà il grado di gravità della malattia in lieve, moderato, moderato-grave e grave.

In Italia sono circa due milioni e mezzo le persone affette da psoriasi

Psoriasi – Cura

A tutt’oggi non esiste una cura definitiva per la malattia e, sfortunatamente, le cure a medio-lungo termine hanno talvolta effetti collaterali anche pesanti.

Peraltro, il decorso della psoriasi è difficilmente prevedibile e i soggetti colpiti dalla malattia possono presentare forme differenti e il cui grado di gravità è molto diverso.

La scelta del trattamento si basa generalmente sul grado di gravità della malattia e sulla forma di psoriasi. Le modalità di trattamento sono svariate, tra esse ricordiamo:

• trattamenti topici
• fototerapia
• trattamenti farmacologici topici con associazioni
• trattamenti topici del cuoio capelluto
• trattamenti sistemici.

I trattamenti topici, usati generalmente nelle forme lievi della malattia, consistono in farmaci emollienti i cui scopi sono quelli di ammorbidire le squame e rimuoverle. Si utilizzano inoltre farmaci a base di antralina, corticosteroidi, unguenti a base di acido salicilico, retinoidi, unguenti a base di analoghi della vitamina D₃.

La fototerapia (si fa riferimento sia alla luce naturale che a quella artificiale) viene generalmente usata per trattare le forme psoriasiche di media e severa gravità in quanto si è osservato che può migliorare, talvolta significativamente, la sintomatologia della psoriasi. Per quanto riguarda la fototerapia con luce artificiale, è necessario rivolgersi a strutture mediche qualificate; in alcuni soggetti si ricorre al cosiddetto trattamento PUVA, una terapia dermatologica alla quale si ricorre per curare le forme più gravi di alopecia areata, dermatite atopica, distrofia delle venti dita, lichen ruber planus, micosi fungoide e, naturalmente, psoriasi; il trattamento PUVA prevede l’associazione di radiazioni UVA e l’assunzione di psoraleni, dei composti chimici che sono dotati di spiccata azione fotosensibilizzante.

I trattamenti farmacologici con associazioni più utilizzati sono due: calcipotriolo associato a un corticosteroide topico e il tazarotene associato a un corticosteroide topico. Il tazarotene è un retinoide che ha mostrato buoni risultati anche sulle unghie.

Per la cura delle forme che colpiscono il cuoio capelluto si utilizzano trattamenti topici a base di corticosteroidi, shampoo al catrame (spesso usati anche in coloro che soffrono di forfora) e calcipotriolo.

Per la cura delle psoriasi di una certa gravità si utilizzano trattamenti sistemici quali l’acitretina, la ciclosporina-A, il metotrexate, l’isotretinoina e l’idrossiurea.

Psoriasi e farmaci biologici

La classe di farmaci più recenti utilizzati nel trattamento delle varie forme di psoriasi è quella dei cosiddetti farmaci biologici fra i quali ricordiamo gli anticorpi monoclonali, le citochine, le proteine di fusione e i fattori di crescita tissutali. I farmaci biologici agiscono riducendo l’infiammazione colpendo in modo selettivo le cellule del sistema immunitario che risultano essere “iperattive”. Nella gran parte dei casi, la loro efficacia terapeutica è risultata molto buona e in tempi piuttosto brevi; non mancano gli effetti collaterali che però in molti casi sembrano essere di portata inferiore rispetto a quelli legati all’assunzione di altri tipi di farmaco. Di norma si ricorre a questo tipo di farmaci in quei casi di psoriasi in cui le lesioni della cute sono diffuse per oltre il 10% della superficie del corpo.

Fra le molecole più studiate attualmente ricordiamo l’alefacept, l’efalizumab, l’etanercept, l’infliximab e l’adalimumab.

L’alefacept è un principio attivo utilizzato specificamente nel caso di psoriasi a placche; attualmente non è disponibile sul mercato europeo perché l’EMEA non è ha ancora autorizzato l’uso.

L’efalizumab è un principio attivo che agisce influenzando la risposta immunitaria del soggetto e viene utilizzato per trattare gravi forme di psoriasi e di eczema; generalmente viene somministrato in modo quasi esclusivo a soggetti ricoverati presso strutture ospedaliere.

L’adalimumab viene usato soprattutto per il trattamento della psoriasi a placche; viene somministrato per via sottocutanea inizialmente con dosaggi maggiori e, successivamente, a settimane alterne, a dosaggi dimezzati.

L’etanercept è un principio attivo che viene prescritto per il trattamento di patologie a carattere autoimmunitario; appartiene alla categoria dei cosiddetti DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs), oltre che per il trattamento di psoriasi e artrite psoriasica, viene utilizzato anche nella cura di artrite reumatoide e spondilite anchilosante. Può essere somministrato anche ai bambini a patto che abbiano superato gli 8 anni di età.

L’infliximab è un farmaco appartenente alla categoria degli anticorpi monoclonali. Viene usato per trattare varie patologie autoimmunitarie; la FDA ne ha autorizzato l’uso per il trattamento di psoriasi, artrite psoriasica, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, morbo di Crohn e colite ulcerosa. Se dopo 14 settimane di trattamento non si sono ottenuti risultati viene raccomandato il ricorso a un altro tipo di farmaco.

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