La polmonite è un serio processo patologico di tipo infiammatorio a carico del tessuto polmonare che può essere dovuto a numerose cause di natura spesso molto diversa.
Si tratta di una patologia grave e, sfortunatamente, molto comune; annualmente colpisce infatti quasi mezzo milione di persone in tutto il mondo. Le stime più recenti parlano di circa 4 milioni di decessi legati a polmonite. Il problema è particolarmente sentito nei cosiddetti Paesi in via di sviluppo dove la polmonite, nelle sue varie forme, rappresenta una vera e propria emergenza sanitaria.
Classificazioni
Esistono diverse modalità di classificazione delle polmoniti; una prima interessante classificazione è quella che prende in considerazione le cause di origine; in base a tale criterio, la polminite può essere distinta in:
- batterica
- virale
- fungina
- parassitaria.
Polmonite batterica – Gli agenti patogeni più frequentemente coinvolti nelle polmoniti batteriche sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Chlamydophila pneumoniae; meno comunemente si riscontrano Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila e bacilli Gram-negativi.
Polmonite virale – Gli agenti patogeni di più comune riscontro nelle polmoniti di origine virale sono rhinovirus, coronavirus, orthomyxoviridae, virus respiratorio sinciziale umano, adenovirus nonché i virus parainfluenzali umani. Rari, ma documentati in letteratura, i casi di polmonite virale da virus Herpes simplex.
Rara anche la polmonite virale da citomegalovirus fatta eccezione nei soggetti trapiantati e immunocompromessi.
Polmonite fungina – Le forme fungine (o micotiche) sono piuttosto rare; di norma interessa soggetti immunocompromessi (malati di AIDS, soggetti trattati con farmaci immunosoppressori ecc.). Gli agenti patogeni più frequentemente coinvolti sono Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii e Coccidioides immitis.
Polmonite parassitaria – Fra i parassiti che possono essere alla base della patologia vanno ricordati il Toxoplasma gondii, lo Strongyloides stercoralis, l’Ascaris lumbricoides, e il Plasmodium malariae. Fra le più comuni polmoniti parassitarie vanno ricordate quelle da vermi intestinali (polmoniti elmintiche).
Un’altra modalità di classificazione delle polmoniti è quella che si basa su criteri anatomo-patologici; in base a tali criteri la patologia viene distinta nel seguente modo:
- interstiziale
- alveolare
- alveolo-interstiziale
- necrotizzante.
Il criterio però più utilizzato attualmente è quello epidemiologico; in base a esso le polmoniti si distinguono in:
- Community Acquired Pneumonia (CAP)
- Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
- Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
- Health Care Associated Pneumonia (HCAP).
La CAP è una polmonite acquisita in “comunità” ovvero in ambito extraospedaliero.
Non è una patologia da sottovalutare dal momento che negli Stati Uniti d’America e in Europa rappresenta una delle prime cause di morte (è addirittura la prima se si prendono in considerazione soltanto le malattie infettive). I soggetti di sesso maschile risultano essere i più colpiti; le fasce di età più interessate da questo tipo di polmonite sono quella dei soggetti con età inferiore ai 5 anni e quella di coloro che hanno superato i 75 anni.
La prognosi viene peggiorata dalla contemporanea presenza di altre importanti patologie come, per esempio, l’insufficienza cardiaca, l’immunodepressione o il diabete mellito.
Polmonite extraospedaliera – Cause
Non sempre è possibile risalire alle cause che hanno provocato una polmonite extraospedaliera; il motivo di questa incertezza diagnostica è dovuto al fatto che molti soggetti colpiti da polmonite vengono trattati a domicilio e iniziano le terapie a base di antibiotici prima di essere sottoposti a un esame dell’espettorato rendendo inutili eventuali esami successivi. Si è portati a ritenere che la stragrande maggioranza di polmoniti le cui cause non sono state definite, siano polmoniti da Streptococcus pneumoniae.
Virus e batteri atipici (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ecc.) sono responsabili di oltre l’80% delle CAP osservate sotto i 10 anni mentre nei soggetti adulti i maggiori responsabili sono lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae e la Moraxella catarrhalis. Nelle persone anziane invece rivestono una notevole importanza i batteri Gram negativi (Enterobacteriacee, Pseudomonas aeruginosa).
Esistono diversi fattori che sono in grado di influenzare l’eziologia (e la serietà del quadro clinico) della polmonite acquisita in ambito extraospedaliero; fra questi ricordiamo l’età, la concomitanza di altre patologie, fattori ambientali e stagionali.
Le varie forme di polmonite interessano annualmente quasi mezzo milione di persone in tutto il mondo.
Polmonite acquisite in comunità – Sintomi e segni
Clinica – Le polmoniti tipiche interessano generalmente gli alveoli polmonari; possono interessare un segmento di un lobo polmonare o addirittura l’intero lobo (polmoniti lobari).
Quando, oltre al parenchima polmonare, vi è un interessamento dell’albero dei bronchi si parla di broncopolmonite.
Le polmoniti atipiche interessano generalmente gli interstizi polmonari (polmoniti interstiziali).
L’andamento clinico delle polmoniti lobari è caratterizzato da 4 fasi:
- congestione
- epatizzazione rossa
- epatizzazione grigia
- risoluzione.
I sintomi e i segni della polmonite tipica sono alquanto variegati; essa è caratterizzata da problemi di tipo respiratorio e di carattere generale. Fra i sintomi respiratori troviamo frequentemente tosse (produttiva e no), dispnea, espettorato (o, più comunemente, catarro), rantoli ecc. mentre tra quelli generali la febbre è il sintomo più frequente; altri sintomi di carattere generale sono cefalea, mialgia, astenia, diarrea, dolori addominali e talvolta vomito. L’esordio della malattia è generalmente brusco, il dolore pleurico è spesso presente, l’espettorato è purulento. La conta dei leucociti è >10.000.
Nelle persone più anziane possono essere presenti confusione mentale e, invece della febbre, ipotermia.
Le polmoniti atipiche, come detto, interessano generalmente gli interstizi polmonari.
La polmonite atipica si presenta generalmente con un quadro clinico simile a quello di una sindrome influenzale.
Diversamente da quanto accade nella polmonite tipica, in quella atipica l’esordio è subdolo, il dolore pleurico è raramente presente e la conta dei leucociti rimane nel range di normalità.
Un’altra differenza tra polmonite tipica e polmonite atipica è che la prima può interessare tutte le età mentre la seconda colpisce generalmente i soggetti più giovani.
Diagnosi – Uno degli strumenti diagnostici di importanza fondamentale nella diagnosi di polmonite è, senza ombra di dubbio, la radiografia del torace; tale esame è caratterizzato da un’importante sensibilità (75-85%) e da una notevole specificità (85-95%) in quei soggetti che presentino i segni e sintomatologia della polmonite.
Altri esami che vengono eseguiti sono l’esame colturale dell’espettorato, le emocolture, tamponi faringei (ricerca DNA di Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae mediante PCR), ricerca anticorpale (anticorpi anti Mycoplasma, Chlamydia e Legionella), ricerca degli antigeni urinari (Legionella e Pneumococco) ecc.
Frequenza – La polmonite che si verifica più frequentemente è la polmonite da Streptococcus pneumoniae, il suo esordio è improvviso, il soggetto avverte brividi intensi accompagnati da febbre alta; all’inizio la tosse è secca per poi diventare produttiva con espettorato purulento. Spesso è presente dolore al torace. Le indagini di laboratorio mostrano un aumento della leucocitosi neutrofila e della bilirubina. Radiologicamente si osserva addensamento polmonare che in molti casi si associa a versamento pleurico.
La polmonite atipica che risulta essere più frequente è generalmente provocata dal Mycoplasma pneumoniae. L’esordio è lento, la tosse è secca e la febbre, se presente, è di solito poco elevata. In alcuni casi la polmonite da Mycoplasma è accompagnata da manifestazioni extrapolmonari anche gravi, oltre a nausea, diarrea, vomito e perdita di appetito, si possono avere infatti pancreatite, pericardite, endocardite, insufficienza renale, disturbi a livello di funzionalità epatica ecc.
Altri tipi di polmonite atipica sono quella provocata dal bacillo Legionella pneumophila (vedasi per approfondimenti il nostro articolo Legionellosi) e quella denominata SARS (vedasi per approfondimenti il nostro articolo SARS).
Polmonite acquisita in comunità – Cura
Fondamentale è la precocità con la quale si inizia la cura antibiotica. Normalmente si procede con un intervento antibiotico ad ampio spettro per coprire su agenti tipici e atipici. Nel caso siano presenti comorbilità, si devono utilizzare antibiotici che coprano gli agenti patogeni supplementari.
Polmonite acquisita in ambito ospedaliero (HAP)
Questo tipo di polmonite (HAP) insorge generalmente quando sono trascorsi almeno due giorni dal ricovero in ospedale oppure entro 48 ore dalle dimissioni. Le polmoniti “ospedaliere” rappresentano una delle prime cause di infezioni contratte in ambiente ospedaliero. Questo tipo di polmonite presenta un decorso clinico generalmente molto più serio e rapido rispetto alle altre tipologie della malattia.
I soggetti ricoverati in terapia intensiva presentano quadro clinico e prognosi peggiori (a parità di agente patogeno infettante). Possono verificarsi complicazioni di tipo trombotico, infarto polmonare, necrosi emorragica. In caso di concomitante batteriemia il decorso può avere esito fatale.
La cura di questo tipo di polmonite deve essere il più possibile rapida ed è opportuna una selezione dei farmaci antibiotici fatta in base ai maggiori fattori di rischio. Particolare attenzione deve essere prestata in caso di presenza di MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus meticillina-resistente), una variante dello Stafilococco aureo resistente a molti antibiotici usati comunemente. In caso di MRSA, il trattamento di prima scelta è basato su antibiotici glicopeptidici quali, per esempio, la vancomicina e la teicoplanina.
Polmonite associata a ventilazione assistita (VAP)
Un sottogruppo delle polmoniti acquisite in ambito ospedaliero è costituito dalle cosiddette VAP, le polmoniti associate a ventilazione assistita; le VAP sono polmoniti la cui insorgenza avviene in soggetti che sono sottoposti a un trattamento di terapia endotracheale.
Solitamente questo tipo di polmonite si manifesta due o tre giorni dall’inizio della sopracitata terapia.
Polmoniti associate a cure mediche (HCAP)
In passato, riferendosi ai criteri epidemiologici, molti autori distinguevano le infezioni in modo alquanto rigido suddividendole tra infezioni acquisite in comunità e infezioni acquisite in ambito ospedaliero. Tale suddivisione è stata rivista diversi anni fa (2002) e si è arrivati a definire una nuova forma di infezioni, le Health Care Associated Infections, ovvero quelle infezioni che insorgono in:
- soggetti ricevono una terapia endovenosa nel loro domicilio oppure sono assistiti, sempre a domicilio o in strutture di lungodegenza, da infermieri o da personale sanitario qualificato;
- soggetti che frequentano una struttura ospedaliera (ambulatorio, Day-hospital, centro per la dialisi) o che sono stati sottoposti, nei 30 giorni precedenti, a trattamento chemioterapico endovenoso;
- soggetti che sono stati ricoverati in ambito ospedaliero per più di due giorni nei tre mesi precedenti.
Riferendosi a tale definizione si parla di HCAP, ovvero di polmonite associata a cure mediche. Generalmente questa forma mima le condizioni tipiche delle polmoniti acquisite in comunità, ma presenta caratteristiche di tipo microbiologico più simili a quelle che normalmente vengono riscontrate nelle polmoniti acquisite in ambito ospedaliero.
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