Osteoporosi - Scuola e cultura

L’osteoporosi è una seria patologia causata da un progressivo processo di demineralizzazione della struttura scheletrica. Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’osteoporosi come una malattia caratterizzata da ridotta densità della massa ossea e alterazione microstrutturale del tessuto osseo, responsabili di un’incrementata fragilità dello stesso e di un conseguente aumento del rischio di fratture.

La diffusione della patologia è notevolissima e ciò rappresenta un notevole problema di sanità pubblica; le stime più recenti parlano di circa 200 milioni di persone affette da questa malattia; si tratta di una condizione patologica età-correlata la cui incidenza incrementa proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione; negli Stati Uniti e nei Paesi dell’Unione Europea, la prevalenza dell’osteoporosi relativamente alle donne che si trovano in post-menopausa si aggira sul 30% (si stima anche che oltre il 40% di esse subiranno una frattura durante il resto della loro vita).

Contrariamente a quanto si è spesso portati a credere, l’osteoporosi non è una patologia che riguarda prettamente il sesso femminile, anche se nelle donne è decisamente più frequente; nella popolazione over 50, una donna su tre e un uomo su otto sono colpiti da questa malattia. Per quanto concerne il nostro Paese, si stima che siano circa 5 milioni le persone affette da osteoporosi; di queste, circa 4,5 milioni sono donne in post-menopausa.

Una pratica suddivisione dell’osteoporosi è quella che la distingue in:

primaria (anche primitiva o, più raramente, originale)
secondaria.

L’osteoporosi primaria può a sua volta distinguersi in:

post-menopausale (o di tipo I)
senile (od osteoporosi involutiva o di tipo II)
idiopatica.

La forma primaria rappresenta circa il 95% dei casi.

Evoluzione del processo di osteoporosi dai 40 ai 60 anni

Osteoporosi – Cause

Le principali cause dell’osteoporosi sono le perdite di calcio e di sali minerali. Ovviamente tali perdite hanno alla base problematiche diverse a seconda del tipo di osteoporosi. Prima di analizzare tali problematiche è opportuno fare una breve premessa.

Come accennato in un articolo a parte (Il rimodellamento osseo), il tessuto osseo è una struttura soggetta a processi continui di distruzione-formazione. Durante questi processi operano due tipi di cellule: gli osteoclasti, deputati alla distruzione, e gli osteoblasti, deputati alla ricostruzione. I processi sono ciclici: gli osteoclasti erodono la superficie dell’osso (asportando le strutture e formando delle piccole cavità) e gli osteoblasti la riempiono nuovamente depositando idrossiapatite calcica. In situazioni normali, in un soggetto giovane, tali processi portano a un accumulo di materiale osseo, nell’adulto, fino verso i 40-45 anni di età, il bilancio dei processi distruttivi e ricostruttivi è sostanzialmente in pareggio; dopo i 45 anni circa, l’attività distruttiva prevale su quella ricostruttiva e ciò dà inizio alla già citata demineralizzazione ossea.

Come accennato poco sopra, tale demineralizzazione viene provocata da fattori diversi ed è in base a ciò che vengono classificati i vari tipi di osteoporosi.

Osteoporosi primaria di tipo I – Forma che si verifica generalmente nel periodo compreso tra i 51 e i 75 anni di età. Colpisce solitamente i soggetti di sesso femminile, ma è riscontrabile anche in soggetti di sesso maschile che hanno subito la castrazione o che hanno bassi livelli di testosterone sierico. Il principale fattore dell’osteoporosi primaria post-menopausale è il calo della produzione di estrogeni, tale calo favorisce una prevalenza del processo di distruzione su quello di ricostruzione. In caso di menopausa precoce, naturale o chirurgica, si anticipano i tempi di inizio di perdita dei minerali ossei.

Osteoporosi di tipo II – L’osteoporosi primaria senile è legata ai naturali processi di invecchiamento. Il progressivo diminuire del numero di osteoblasti e della loro attività fa sì che il bilancio della rimineralizzazione ossea sia in perdita. Inoltre si deve tenere presente che con gli anni si assiste a una progressiva riduzione della vitamina D che, sotto forma di calcitriolo, è deputata sia a incrementare le funzioni degli osteoblasti (i ricostruttori) sia a contrastare l’escrezione di calcio per via renale.

Osteoporosi idiopatica – I fattori alla base dell’osteoporosi idiopatica non sono noti. Questa forma è alquanto rara e può manifestarsi sia in bambini che in giovani adulti, sia di sesso femminile che di sesso maschile, le cui funzioni gonadiche sono perfettamente normali.

Osteoporosi secondaria – I fattori alla base della forma secondaria, una minoranza dei casi di osteoporosi (poco meno del 5%), possono essere di tipo endocrino (ipersurrenalismo, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, ipogonadismo, iperprolattinemia, diabete mellito), farmacologico (prolungata assunzione di barbiturici, corticosteroidi, dilantina, eparina ecc.) e vario (alcolismo, epatopatie, fumo di sigaretta, prolungata immobilizzazione, insufficienza renale cronica, sindrome da malassorbimento, broncopneumopatia cronica ostruttiva, artrite reumatoide, sarcoidosi, ecc.).

I quattro stadi di osteoporosi

Osteoporosi – Sintomi e segni

L’osteoporosi è spesso definita in modo pittoresco: il killer silenzioso, il tarlo silenzioso, il nemico silenzioso ecc. Perché queste definizioni, certamente fantasiose e curiose, ma che poco o nulla hanno di tecnico? La motivazione sta soprattutto nel fatto che l’osteoporosi è una malattia che, pur essendo molto seria, a differenza di molte altre, rimane spesso silente, senza dare sintomi, perlomeno per lunghi periodi di tempo; addirittura alcune persone trascorrono tutta l’esistenza senza accusare sintomi particolari pur essendo colpiti dalla malattia. Ovviamente non sempre è così; quando la diminuzione della densità ossea si fa piuttosto marcata si possono avvertire forti e persistenti dolori ossei e andare incontro a deformità di vario tipo.

Le parti più coinvolte dal processo osteoporotico possono inoltre andare incontro a fratture, sia spontanee sia causate da traumi anche lievi. Un problema osseo che, per esempio, si verifica piuttosto comunemente è la cosiddetta frattura di Colles, una frattura a carico del radio nel punto in cui questo si collega con il polso. Gravi e sfortunatamente non troppo rare sono le fratture a carico dell’anca e del femore; tali problematiche sono peggiorate dal fatto che nei soggetti affetti da osteoporosi le fratture non guariscono molto facilmente.

Gli esami

Il sospetto di osteoporosi può porsi, nel caso di categorie a rischio, a seguito di una frattura e la patologia può essere individuata attraverso la combinazione dell’esame clinico, degli esami diagnostici e della sintomatologia avvertita dal paziente. In presenza di un quadro osteoporotico è opportuno anche indagare l’eventuale presenza di altre patologie o condizioni che possono aver portato a tale quadro.

L’eventuale presenza di osteoporosi, in presenza o no di fratture, può essere indagata tramite esami che misurano la densità ossea; la tecnica generalmente più utilizzata è denominata MOC metodo DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry, densitometria ossea con tecnica di assorbimento a raggi X), un tipo di analisi utile anche in fase preventiva e consigliato nel caso in cui ci si debba sottoporre a lunghi trattamenti con farmaci corticosteroidei.

L’indagine densitometrica non è sufficiente a stabilire con certezza la presenza della patologia di tipo primario; anche se l’esame DEXA rileva un quadro densitometrico ridotto rispetto ai valori considerati normali (vedasi nota più sotto), non si può ancora parlare di osteoporosi primaria; quando si sarà sgombrato il campo da dubbi relativi alla presenza di condizioni in cui l’osteoporosi è una delle tante conseguenze (malattie di vario tipo o trattamenti farmacologici), si potranno richiedere esami ematici (emocromo, protidemia frazionata, calcemia, fosforemia, marker del turnover osseo ecc.) e urinari che aiutino a monitorare i processi di formazione e di riassorbimento osseo. Tali esami rappresentano un importantissimo supporto da affiancare al test densitometrico.

Nota – Basandosi sulle indicazioni dell’OMS rientrano nella norma tutti coloro in cui il T-score è non inferiore a -1; se i valori sono compresi tra -1 e -1,5 la diagnosi è osteopenia iniziale; per valori compresi tra -1,6 e -2,5 si parla di osteopenia; se il T-score è uguale o inferiore a -2,5, ma vi è assenza di fratture la diagnosi è osteoporosi; si parla invece di osteoporosi severa se il T-score è uguale o inferiore a -2,5 e il soggetto in questione ha subito una o più fratture atraumatiche oppure fratture per traumi di lieve entità.

Prevenzione

Fino a non troppo tempo fa l’osteoporosi è stata vista come un inevitabile tributo da pagare all’invecchiamento, alla stregua di altre condizioni come per esempio la presbiopia o l’ipoacusia.

Per quanto ci sia una parte di verità in questa posizione, è pur vero che, nell’ottica di un miglioramento della qualità della nostra vita, è possibile (e finanche doveroso) mettere in atto diverse strategie atte a prevenire gli eventi più seri e invalidanti causati da questa patologia. Molto spesso una buona prevenzione è più efficace di un’ottima cura.

I capisaldi per una prevenzione dell’osteoporosi sono unanimemente considerati i seguenti:

corretta alimentazione
integrazione di calcio
pratica di attività fisica
astinenza dal fumo
ridotto consumo di alcolici.

Per quanto concerne i primi due punti rimandiamo direttamente al nostro articolo che li tratta in dettaglio.

Per quanto riguarda il terzo punto, è ormai unanimemente accettato il fatto che l’attività fisica ha un ruolo fondamentale nella prevenzione dell’invecchiamento dell’apparato scheletrico, ovviamente quella che comporta un carico sulla struttura ossea, cosa che non avviene, per esempio, con il nuoto; è doveroso inoltre fare un distinguo relativamente ai soggetti di sesso femminile: Dalsky (1990) ha mostrato che nelle donne un’attività fisica intensa che riduce notevolmente la massa corporea e produce amenorrea secondaria predispone all’osteoporosi in tarda età; ciò si deve al fatto vi è una sospensione della produzione di estrogeni che agiscono come protezione nei riguardi della demineralizzazione ossea. Nelle donne è quindi giustificata un’integrazione di calcio; per approfondimenti sulle modalità di integrazione di questo micronutriente si consulti il nostro articolo Calcio.

Per quanto riguarda l’astinenza dal fumo, raccomandata per numerosi altri motivi (vedasi a tale proposito il nostro articolo Fumo: perché smettere!), ricordiamo che è ormai provato che il fumo riduce la produzione di estrogeni. Infine, per quanto concerne il consumo di bevande alcoliche, è ormai consolidato il fatto che l’alcol interferisce con l’assorbimento di calcio.

Osteoporosi – Cura

Se la prevenzione non è sufficiente, o non è mai stata attuata, si dovrà mettere in atto una strategia di tipo terapeutico. Le opzioni farmacologiche a disposizione sono diverse; vediamo le più interessanti.

Calcitonina – La calcitonina è un ormone peptidico che agisce inibendo l’azione osteoclastica.

Bifosfonati (alendronato, ibandronato, risendronato e zoledronato) – I bifosfonati (anche difosfonati) sono farmaci che possono essere assunti sia oralmente che per via endovenosa. Agiscono, come nel caso della calcitonina, inibendo l’azione distruttiva degli osteoclasti.

Modulatori selettivi dei recettori per gli estrogeni (raloxifene, tamoxifene) – I modulatori selettivi dei recettori per gli estrogeni (SERMs, Selective Estrogen Receptor Modulators) sono farmaci che hanno un’azione estrogenica in determinati tessuti e un’azione antiestrogenica in altri; il raloxifene, per esempio, possiede azione estrogenica nei confronti del tessuto osseo, mentre agisce anti-estrogenicamente nel seno e nell’utero; il tamoxifene invece agisce estrogenicamente nei confronti dei tessuti ossei e dell’utero, ma anti-estrogenicamente nei confronti del seno. Il loro uso va quindi preso in considerazione valutando attentamente il rapporto rischi/benefici.

Ormone paratiroideo – Si tratta di un farmaco che viene somministrato alle donne in post-menopausa; ha la tendenza a ridurre le fratture a carico della colonna vertebrale.

Terapia ormonale sostitutiva – La terapia ormonale sostitutiva (TOS) mira a integrare il deficit di ormoni estrogeni, non più sintetizzati dal corpo femminile. Per approfondimenti cliccare qui.

Teriparatide – È un farmaco che aumenta il numero e l’attività degli osteoblasti. È stato ottenuto grazie all’ingegneria genetica e in pratica non è che una parte del paratormone, l’ormone che l’organismo utilizza per stimolare la produzione di osso. L’efficacia è tale che ha permesso di ridurre la comparsa di nuove fratture di circa due terzi, di ridurre del 77% quelle multiple e del 90% quelle molto gravi. Viene somministrato con iniezioni quotidiane per circa 18 mesi, al termine dei quali i pazienti più a rischio devono continuare con i farmaci tradizionali (bifosfonati).

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