Il morbo di Crohn è una patologia infiammatoria cronica che può colpire in successione, in modo simultaneo oppure isolatamente, diversi tratti dell’apparato digerente; in linea teorica il processo infiammatorio può localizzarsi in tutto il canale alimentare, normalmente però le parti più colpite sono la porzione terminale dell’intestino tenue, il colon e la zona anale.
Insieme alla colite ulcerosa e alla colite indeterminata, il morbo di Crohn fa parte delle patologie che vengono raggruppate sotto l’acronimo MICI (Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali).
Il morbo di Crohn deve il suo nome a un medico statunitense, Burrill B. Crohn (1884-1983) che insieme a due suoi colleghi, Leon Ginzburg e Gordon Oppenheimer, descrisse accuratamente la patologia in un articolo comparso su JAMA (Journal of the American Medical Association).
Le cause del morbo di Crohn sono tutt’oggi sconosciute e non esiste per tale patologia una terapia che possa dirsi risolutiva; relativamente ai dati numerici, le varie fonti non sempre sembrano concordare.
Il morbo di Crohn sembra colpire soggetti di sesso femminile e maschile in ugual misura; generalmente l’esordio clinico si verifica nel periodo che va dai 20 ai 40 anni, ma, anche se più raramente, può presentarsi in persone molto più anziane o, al contrario, anche in bambini o adolescenti.
I Paesi nei quali si registra una superiore incidenza del morbo di Crohn sono quelli industrializzati, in particolar modo gli Stati Uniti d’America e l’Europa del Nord; la diffusione della malattia di Crohn è in continuo aumento e la sua incidenza risulta triplicata negli ultimi 25 anni. Non è chiaro però se questa tendenza all’aumento dei casi sia effettivamente reale oppure dovuto a una maggiore precisione nella formulazione della diagnosi dovuta a un’aumentata conoscenza della patologia e all’evolversi continuo delle tecniche diagnostiche.
Nota – Il morbo di Crohn è indicato anche come malattia di Crohn oppure CD, acronimo dei termini Crohn disease o, anche se molto più raramente enterite regionale, ileite granulomatosa o ileocolite).
In Italia si stima che siano circa 100.000 persone affette da malattie infiammatorie croniche intestinali; circa il 40% di queste sarebbero affette da morbo di Crohn.
Cause
Come accennato all’inizio, le cause del morbo di Crohn sono sconosciute (anche se alcuni autori ritengono che, con molta probabilità, all’origine del morbo di Crohn vi sia una combinazione tra fattori ambientali e predisposizione genetica.
Le ipotesi sulle cause sono molteplici e prendono in considerazione diversi fattori; quelli sui quali si sono principalmente concentrate le ricerche sono di tipo alimentare, ambientale, infettivo, genetico e immunologico.
Fattori alimentari e ambientali – Le prime teorie sulle cause del morbo di Crohn erano basate sulle diversità di abitudini alimentari tra soggetti sani e soggetti colpiti dalla malattia in questione; ancora oggi, molti ritengono che alla base della patologia vi siano fattori di tipo dietetico (questa convinzione è soprattutto dettata dalla netta prevalenza della patologia nelle zone a maggior sviluppo industriale); sotto accusa sono soprattutto l’eccessivo consumo di fibre alimentari, margarina, carboidrati raffinati, proteine e grassi animali, proteine del latte ecc., mentre si ritiene che verdure, frutta e vitamina C svolgano una funzione protettiva. Alcuni hanno ipotizzato un ruolo della crioconservazione alimentare a temperature comprese tra lo 0 e i 10 °C in quanto essa permetterebbe la crescita di microorganismi del gruppo Yersinia che svolgerebbero un ruolo attivo nella patogenesi del morbo di Crohn.
Sfortunatamente le molte ricerche, come spesso succede, sono arrivate a conclusioni contraddittorie e, allo stato attuale, non si è riusciti a fornire una spiegazione scientificamente convincente relativamente a cause di tipo alimentare. A livello di fattori ambientali, esiste, tra gli studiosi, un certo accordo sul ruolo attivo del tabacco nell’aumentare, soprattutto nel sesso femminile, le probabilità di rischio di insorgenza della patologia. Si ritiene, infatti, che il tabagismo abbia effetti nocivi a livello della microcircolazione della parete intestinale.
Alcuni studi hanno indicato l’isotretinoina (un principio utilizzato principalmente per il trattamento dell’acne cistica) come possibile causa del morbo di Crohn in alcuni soggetti.
Anche su un eventuale ruolo negativo dei contraccettivi ormonali le idee non sono affatto chiare.
Fattori infettivi – Molteplici studi tendono a far risalire il morbo di Crohn a cause di tipo infettivo; periodicamente si “scopre” l’agente infettivo responsabile salvo accorgersi, in seguito, che determinati batteri erano soltanto la causa di una colite di tipo subacuto, un disturbo che ha molti punti in comune con il morbo di Crohn; fortunatamente, questo tipo di colite, a differenza del morbo di Crohn, guarisce dopo un trattamento farmacologico a base di antibiotici.
Le maggiori attenzioni di alcuni studiosi riguardano alcuni particolari batteri, il Cloristridium difficile e il Mycobactérium paratuberculosis ritenuti responsabili delle spinte evolutive della patologia, ma sul ruolo attivo di questi batteri vi sono ancora troppi dubbi.
Fra i sospettati, almeno secondo alcuni studi, alcuni ceppi specifici di Escherichia coli enteroaderente.
Un’altra ipotesi che viene presa in considerazione è quella di un’origine di tipo virale; alcuni ipotizzano, per esempio, che l’aver contratto il virus del morbillo nei primi giorni dell’infanzia (oppure essere nati da madri che avevano contratto il virus nei primi mesi della gravidanza o che si erano sottoposte in precedenza al vaccino contro il morbillo) potrebbe essere la causa scatenante, molti anni dopo, del morbo di Crohn; è però anche vero che questa malattia non è contagiosa.
Sotto accusa è stata anche la vaccinazione contro il morbillo, ma evidenze scientifiche non ne esistono. Quindi, anche a livello di fattori infettivi, al momento attuale, non sussistono certezze.
Fattori immunologici – Sono tuttora in corso molti studi per stabilire se alla base del morbo di Crohn vi siano fattori di tipo immunologico. Allo stato attuale non esistono conferme in tal senso; peraltro, secondo alcuni autori, determinate modificazioni a livello di sistema immunitario che si riscontrano nei soggetti affetti dal morbo di Crohn sembrano essere secondarie alla malattia e non scatenanti la malattia stessa.
Fattori genetici – Dai risultati di alcuni studi è emersa una correlazione fra predisposizione familiare e incidenza del morbo di Crohn. In un parente di primo grado di un soggetto affetto dalla malattia, il rischio di ammalarsi è superiore del 10%; il rischio di ammalarsi passa al 36% se si è figli di genitori entrambi affetti dalla malattia. La predisposizione è aumentata nei gemelli monozigoti rispetto a quella dei gemelli dizigoti (67% contro l’8%); si è rilevata inoltre, in ambito familiare, un’associazione a livello di sede e di tipo clinico.
Un altro studio sembra aver identificato una mutazione genetica nella regione IBD1 del cromosoma 16 (mutazione a carico del gene CARD 15, noto anche come gene NOD2) che alcuni ritengono poter essere una causa della patologia.
Morbo di Crohn- Sintomi, segni e complicanze
Come accennato all’inizio, il morbo di Crohn può colpire tratti diversi dell’apparato digerente; la sintomatologia può quindi manifestarsi in modo diverso a seconda della localizzazione della malattia; dal momento che, generalmente, la parte più colpita è la porzione intestinale, i segni e i sintomi più comuni sono i dolori addominali e la diarrea; la sintomatologia è comunque piuttosto variegata e, come se non bastasse, abbastanza aspecifica, dal momento che ci sono molte altre patologie che scatenano sintomi simili; è questo uno dei principali motivi che rendono difficoltosa la diagnosi.
Si è soliti distinguere le manifestazioni sintomatologiche in intestinali ed extraintestinali.
Manifestazioni intestinali – La dolorabilità a livello addominale è la manifestazione più frequente; spesso si presenta sotto forma di crampi che possono variare sia nella posizione che nell’intensità (a volte particolarmente importante).
L’altro sintomo spesso presente è la diarrea; le feci sono generalmente liquide e non totalmente formate e, in alcuni casi, vi è la presenza di muco. Le scariche diarroiche, nel caso del morbo di Crohn, sono attribuibili a diversi fattori tra cui l’alterazione della flora batterica intestinale, l’alterazione della motilità intestinale, l’alterazione della permeabilità della mucosa che riveste l’intestino con conseguente cattivo assorbimento di acqua e degli elettroliti ecc. Altre manifestazioni sono l’astenia, la perdita di peso, l’anoressia, la febbre (talvolta anche piuttosto alta), l’anemia, il meteorismo e la flatulenza.
A livello gastrointestinale possono verificarsi diverse complicazioni; tra queste troviamo edema, occlusione intestinale, peritonite, ascessi, fistole e, più raramente, emorragie del tratto gastrointestinale, perforazioni, megacolon tossico, carcinoma dell’ileo, cancro del colon, sindrome dell’intestino corto, insufficienza intestinale cronica benigna ecc.
Manifestazioni extraintestinali – Le manifestazioni extraintestinali nel morbo di Crohn sono relativamente rare (riguardano dal 10 al 20% circa dei soggetti); molte di esse sono comuni a quelle che caratterizzano la colite ulcerosa. Tra di esse troviamo manifestazioni di tipo articolare (artralgie e artriti acute); manifestazioni cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso e ulcere aftose); manifestazioni oculari (episclerite, irite e uveite); manifestazioni epatiche (alterazioni delle transaminasi e della fosfatasi alcalina, steatosi, pericolangite, epatiti croniche ecc.).
Altre manifestazioni sono la colelitiasi, la nefrolitiasi, l’ipercoagulabilità e le infezioni del tratto urinario. Nei bambini è spesso presente un ritardo nella crescita.
Morbo di Crohn – Diagnosi
Non è per niente semplice diagnosticare con certezza il morbo di Crohn.
L’eventuale presenza della malattia dovrebbe essere sospettata sia nei soggetti che presentino alcuni dei sintomi gastrointestinali sopradescritti sia in soggetti senza sintomi gastrointestinali di particolare importanza, ma che presentino una fistola o un ascesso perianale o, ancora, disturbi non altrimenti spiegabili, quali artrite, eritema nodoso, febbre, anemia e, nei bambini, ritardo nella crescita.
Gli esami che vengono eseguiti quando si sospetta la presenza di tale patologia sono di diverso tipo. In prima istanza si devono raccogliere quanti più dati clinici è possibile; seguiranno esami di laboratorio (emocromo, VES, PCR, albuminemia, coprocoltura, fosfatasi alcalina, gamma-GT, ricerca di sangue occulto nelle feci, dosaggio degli ASCA e dei p-ANCA) ed esami di tipo strumentale (clisma opaco a doppio contrasto, colonscopia, esame radiografico addominale, TAC, RMN, scintigrafia ed ecografia); la conferma definitiva si ha con il prelievo bioptico tramite endoscopia.
La diagnosi differenziale si pone con diverse patologie, dipendentemente dal tratto colpito; le principali diagnosi differenziali sono quelle con colite ulcerosa e colite acuta infettiva.
Quando il morbo di Crohn riguarda il piccolo intestino, la differenziazione deve essere fatta con altre patologie infiammatorie, infettive e tumorali localizzate a livello del quadrante inferiore destro. Altri disturbi che possono causare manifestazioni a carico del quadrante inferiore di destra sono la gravidanza ectopica, il tumore alle ovaie, le cisti ovariche e le patologie infiammatorie della pelvi. Vi sono poi alcune patologie quali l’enterite attinica, la tubercolosi ileocecale, l’ameboma, il linfosarcoma, il carcinoide ileale, il cancro del ceco e la vasculite sistemica che possono mimare i reperti radiografici della malattia di Crohn.
La diagnosi differenziale deve essere fatta anche con l’enterite da Yersinia enterocolica, la digiunoileite ulcerosa e la gastroenterite eosinofila.
Morbo di Crohn – Terapia
Le principali opzioni terapeutiche per il morbo di Crohn sono di tipo farmacologico, nutrizionale e chirurgico.
Allo stato attuale non esiste una cura risolutiva per il morbo di Crohn; gli scopi delle terapie sono quindi soprattutto quelli di tenere sotto controllo i sintomi, prevenire eventuali complicazioni, impedire il ritardo di crescita nei bambini, portare la patologia in uno stato di remissione e mantenere questo stato il più a lungo possibile.
Le terapie farmacologiche sono a base di aminosalicilati, cortisonici, antibiotici, immunosoppressori e antidiarroici.
Per quanto riguarda gli aminosalicilati, i principi attivi più utilizzati sono la sulfasalazina (Salazopyrin EN) e la mesalazina – anche acido 5-aminosalicilico – (Asacol, Claversal).
Il morbo di Crohn deve il suo nome a un medico statunitense, Burrill B. Crohn (1884-1983) che insieme a due suoi colleghi, Leon Ginzburg e Gordon Oppenheimer, descrisse accuratamente la patologia.
I cortisonici più usati sono il prednisone (Deltacortene, Lodotra) e il budesonide (Biben, Pulmaxan).
Per quel che riguarda gli antibiotici, quelli più frequentemente prescritti sono il metronidazolo (Flagyl) e la ciprofloxacina (Ciprofloxac, Samper).
Ai soggetti che non rispondono alle varie terapie vengono prescritti di solito gli immunosoppressori come, per esempio, l’azatioprina (Immunoprin), la ciclosporina A (Neoral) e il metotrexate.
Fra i farmaci di ultima generazione utilizzati per trattare il morbo di Crohn va segnalato l’infliximab (Remicade), un anticorpo monoclonale.
Più della metà dei soggetti affetti dal morbo di Crohn necessita di interventi chirurgici entro un periodo di tempo che va dai dieci ai quindici anni dal momento in cui è stata fatta la diagnosi.
La chirurgia è indicata quando sono falliti gli approcci farmacologici e/o dietetici. Inoltre è necessario ricorrere all’intervento chirurgico in caso di complicazioni come l’ostruzione, le emorragie, le perforazioni, le fistole, il ritardo nella crescita ecc. Le probabilità di recidiva dopo il trattamento chirurgico sono abbastanza elevate (70% circa a un anno dall’intervento) e sono parzialmente influenzate dalla localizzazione della malattia.
La dieta
Le indicazioni di tipo dietetico nel caso di soggetti affetti da morbo di Crohn sono simili a quelle che vengono adottate nel caso di colite ulcerosa e sono indicate in un articolo a parte.
A causa dei problemi di malassorbimento, piuttosto comuni nel caso di morbo di Crohn, vengono consigliate, quando vi sia un deficit in tal senso, integrazioni di minerali o vitamine.
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