La miastenia gravis è una seria patologia neuromuscolare autoimmunitaria caratterizzata dalla presenza di debolezza muscolare e facile affaticabilità. Fra le diverse malattie a carattere autoimmune, la miastenia gravis è una delle patologie più conosciute.
In base ai muscoli interessati, in genere si distinguono due forme della malattia: la miastenia oculare pura e la miastenia generalizzata; nella miastenia oculare pura la compromissione muscolare è limitata ai soli muscoli oculari (questa forma è caratterizzata da ptosi palpebrale -terminologia medica per definire le palpebre cadenti-, diplopia e strabismo), mentre nella forma generalizzata la compromissione muscolare è relativa a tutta la muscolatura volontaria con conseguenti affaticabilità e debolezza.
La malattia è talvolta associata a varie condizioni patologiche fra cui la tiroidite di Hashimoto, la malattia di Basedow-Graves, il diabete mellito di tipo 1, l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la sclerosi multipla.
Nota – La miastenia gravis è detta anche miastenia grave o, più semplicemente, miastenia; quest’ultimo termine deriva dal greco dal greco myastheneia, μύς – muscolo, ά – privativo, σθενος – forza).
Generalità
La miastenia gravis non è una patologia ereditaria, ma acquisita, che può essere riscontrata sia negli uomini che nelle donne appartenenti a qualsiasi gruppo etnico. Colpisce con più frequenza i soggetti di sesso femminile di età compresa tra i 20 e i 30 anni e gli uomini adulti di età compresa tra i 50 e 60 anni; può comunque interessare persone di qualsiasi età. Si calcola che più della metà dei soggetti affetti dalla malattia vengano colpiti prima dei 35 anni di età; raramente vengono colpiti soggetti di età inferiore ai 10 anni.
Esistono anche forme di miastenia neonatale; in questa forma della malattia (che si verifica nel 10-20% dei neonati con madre affetta da miastenia) il feto acquisisce gli anticorpi patologici attraverso la placenta; si ha quindi un trasferimento “passivo” della sintomatologia (il neonato appare ipotonico e mostra una certa riluttanza a succhiare nella fase dell’allattamento); fortunatamente, nella stragrande maggioranza dei casi, il problema si risolve in modo spontaneo nel giro di alcune settimane, non appena cioè avviene la totale degradazione degli anticorpi ereditati dalla madre.
Esiste anche una forma intrauterina della patologia, invero molto rara; la miastenia intrauterina può essere causa di problemi alle articolazioni fetali.
Se si ha il sospetto della presenza di miastenia intrauterina può essere opportuno effettuare una plasmaferesi (una procedura terapeutica che consente di separare la componente liquida del sangue – il plasma – dalla componente cellulare e di rimuovere le sostanze in esso presenti) o una somministrazione di immunoglobuline alla madre.
È corretto ricordare che, per quanto la malattia non venga trasmessa dalla madre, si ha la trasmissione della costituzione genetica materna; tale trasmissione rende maggiormente suscettibile il soggetto a patologie a carattere autoimmune e comporta un rischio mediamente maggiore, rispetto a quello presente nella popolazione generale, di sviluppare la patologia nel corso della propria esistenza.
Altre forme di miastenia
Altre forme rare di miastenia sono la miastenia congenita (una rara patologia a carattere autosomico recessivo che colpisce la giunzione neuromuscolare; dal momento che in questa forma non sono presenti gli anticorpi anti-recettore colinergico, la miastenia congenita non è considerata una patologia autoimmune) e quella iatrogena, ovvero indotta da farmaci; alcuni farmaci possono indurre la miastenia in modo indiretto (è per esempio il caso del primidone e della penicillamina), mentre altri possono indurla direttamente (betabloccanti, curaro, chinino, chinidina, streptomicina, tetraciclina ecc.).
Cause
È noto che la miastenia è provocata da un’abnorme reazione del sistema immunitario, ma i motivi che portano a detta reazione sono attualmente sconosciuti. Il sistema immunitario dirige il suo attacco contro le cosiddette sinapsi neuromuscolari; gli anticorpi in circolo bloccano o i recettori post-sinaptici o le proteine MuSK (Muscle Specific tyrosine Kinases, tirosin-chinasi muscolo specifica) provocando un’inibizione dell’effetto stimolante del neurotrasmettitore acetilcolina, un composto chimico che, ricordiamo, è responsabile della neurotrasmissione sia a livello di sistema nervoso centrale che di sistema nervoso periferico (trasmissione colinergica).
L’attacco del sistema immunitario porta alla riduzione del numero dei recettori e conseguentemente di quello delle fibre muscolari che vengono attivate durante uno sforzo.
La maggior parte dei soggetti affetti dalla malattia presenta anticorpi contro il recettore dell’acetilcolina; in alcuni soggetti che non presentano tali anticorpi sono presenti anticorpi anti proteine MuSK.
Si ipotizza che un ruolo fondamentale nel meccanismo autoimmune sia giocato dal timo (una ghiandola localizzata nella parte superiore del mediastino anteriore tra lo sterno i grossi vasi che escono dall’organo cardiaco; tale ghiandola svolge una funzione di notevole importanza nello sviluppo del sistema immunitario); si è infatti osservato che nei pazienti affetti da miastenia è spesso presente un’iperplasia timica oppure un timoma, una neoplasia del timo che nella stragrande maggioranza dei casi è di natura benigna.
Per quanto il rapporto tra timo e miastenia gravis non sia stato ancora del tutto chiarito, è certo che la ghiandola in questione è sicuramente associata con la produzione di anticorpi rivolti contro il recettore dell’acetilcolina.
Miastenia – Sintomi e segni
Nel paragrafo precedente abbiamo già accennato alla sintomatologia che caratterizza la malattia; la caratteristica peculiare è sicuramente la debolezza a livello muscolare, sintomo che si acutizza nei momenti in cui si compiono delle attività e che migliora durante il riposo; come già ricordato, nella forma generalizzata può verificarsi l’interessamento di qualsiasi muscolo volontario, ma vi sono alcuni muscoli che risultano più frequentemente coinvolti (per esempio quelli che controllano i movimenti oculari e palpebrali, l’espressione facciale, la masticazione e la deglutizione ecc.).
L’esordio della malattia può avvenire in modo rapido e repentino; la diagnosi non è sempre agevole perché la sintomatologia, se non particolarmente grave, è abbastanza aspecifica; non è infrequente che in molti casi passino diversi mesi prima che il soggetto affetto da miastenia riceva una diagnosi corretta.
In molti casi i primi segni e sintomi evidenziabili sono relativi a problemi oculari (ptosi palpebrale, diplopia e visione offuscata); altri soggetti lamentano invece come primo sintomo la difficoltà a deglutire (disfagia) o la difficoltà a parlare (disartria) associata ad alterazione del timbro vocale (la voce è spesso nasale e non sempre è facile comprendere quanto il soggetto sta dicendo).
La sensazione di debolezza muscolare è decisamente soggettiva; si va da forme più lievi a forme decisamente più severe nelle quali le conseguenze possono essere molto gravi.
Nelle forme generalizzate di miastenia il soggetto può avvertire debolezza ai muscoli degli arti inferiori e a quelli degli arti superiori. Dal momento che i tutti i muscoli volontari possono essere coinvolti la sintomatologia può essere estremamente variegata; oltre ai segni e sintomi citati in precedenza possono verificarsi problemi a mantenere la stazione eretta (l’andatura appare instabile e ondeggiante), variazioni nell’espressione facciale, fiato corto ecc.
Il dolore non è un sintomo considerato caratteristico della patologia in questione, ma, nel caso in cui siano interessati i muscoli del collo, è possibile che il soggetto riferisca dolore alla schiena determinato dallo sforzo necessario a mantenere sollevata la testa.
È possibile anche il verificarsi di paralisi generalizzata (crisi miastenica); se vengono coinvolti i muscoli che controllano la respirazione è necessario ricorrere alla respirazione assistita. Le crisi miasteniche riconoscono diversi fattori scatenanti (febbre, infezioni, situazioni di stress ecc.).
Diagnosi
La diagnosi è questione spesso complessa. La sintomatologia, come già abbiamo avuto occasione di dire, è in alcune occasioni abbastanza aspecifica. Generalmente si ricorre a tutta una serie di esami molto diversi tra loro.
Se si ha il sospetto della presenza di miastenia si può ricorrere a test ematici volti a individuare la presenza di anticorpi anti-AChR (Acetilcholine Receptors, recettori dell’acetilcolina); il test ha una sensibilità abbastanza elevata nelle forme di miastenia generalizzata (si va dall’80 al 96%); nelle forme oculari la sensibilità è decisamente minore (50% circa).
In circa la metà dei soggetti affetti da forma generalizzata in cui non si rileva la presenza di anticorpi anti-AChR si rileva invece la presenza di anticorpi anti-MuSK.
Un test effettuato nella diagnosi di miastenia è il cosiddetto test all’edrofonio cloruro (Tensilon). Il test prevede la somministrazione di edrofonio cloruro per via endovenosa; l’edrofonio cloruro agisce innalzando in modo temporaneo i livelli di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare; nei soggetti affetti da miastenia gravis con coinvolgimento dei muscoli dell’occhio, il Tensilon migliora temporaneamente il quadro clinico riducendo la debolezza muscolare.
Nella diagnosi viene generalmente eseguito anche un test elettromiografico detto SF-EMG (elettromiografia a singola fibra); il test serve a valutare alcuni parametri; nella diagnosi della miastenia si analizza il jitter ovvero la variabilità dell’intervallo di tempo tra i potenziali di due fibre che appartengono alla medesima unità motoria; se l’unità motoria è integra il jitter risulta costante, se invece è presente un problema a livello della giunzione neuromuscolare il jitter risulta aumentato.
La diagnosi si avvale anche di esami di tipo radiologico; la radiografia toracica risulta utile infatti a verificare la presenza di un timoma o di un’iperplasia timica oppure a indirizzare verso diagnosi diverse (il tipico esempio è la sindrome miastenica di Lambert-Eaton, un raro disturbo neurologico la cui sintomatologia può ricordare quella della miastenia gravis).
Gli esami più appropriati per la ricerca di un timoma sono la tomografia computerizzata oppure la risonanza magnetica.
In Italia sono circa 10.000 le persone affette da miastenia gravis.
Miastenia – Cura
La cura della miastenia è essenzialmente farmacologica. Fra i farmaci che sono utilizzati in alcuni casi di miastenia oculare ricordiamo la piridostigmina, un farmaco che appartiene alla categoria dei cosiddetti inibitori dell’acetilcolinesterasi.
La terapia con piridostigmina è sintomatica (agisce cioè sui sintomi, ma non sulle cause) e non è in grado di influenzare il decorso della patologia. Nelle forme generalizzate si ricorre a farmaci immunosoppressori (si consulti l’articolo Immunosoppressione per approfondire l’argomento); i medicinali di prima scelta sono i corticosteroidi quali, per esempio, il metilprednisolone e il prednisolone; l’uso di questi farmaci richiede una certa cautela quando si inizia la cura perché sono frequenti i peggioramenti temporanei del quadro clinico; inoltre, dal momento che la terapia con corticosteroidi è un trattamento a lungo termine, si devono valutare e considerare i numerosi effetti collaterali legati a questo tipo di approccio terapeutico. Se non si è in grado con la sola cura corticosteroidea di stabilizzare clinicamente la patologia si provvede generalmente ad associare altri farmaci ad azione immunosoppressiva quali l’azatioprina e la ciclosporina.
Oltre che farmacologicamente, nella cura della malattia si può intervenire chirurgicamente; abbiamo già discusso, nel paragrafo relativo alle cause, del ruolo giocato dal timo nella reazione autoimmune che dà luogo alla patologia; si è osservato che la timectomia (rimozione parziale o totale del timo) agisce rallentando in modo significativo l’evoluzione della patologia e, in alcuni casi, dopo l’intervento, è possibile stabilizzare il quadro clinico con un dosaggio ridotto dei farmaci normalmente utilizzati.
In casi particolarmente gravi può essere necessario il ricorso a plasmaferesi o somministrazione di alti dosaggi di immunoglobuline.
Esistono diversi farmaci che in caso di miastenia devono essere assolutamente vietati o che sono parzialmente controindicati. Informazioni aggiornate su questo argomento sono reperibili sul sito del Ministero della Salute.
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