Il termine mesotelioma indica un tumore che origina dal mesotelio, ovvero da quello strato di cellule che funge da rivestimento delle membrane seriose (la pleura, il pericardio, il peritoneo ecc.).
I mesoteliomi sono tumori che la maggior parte degli autori considera rari, anche, a onor del vero, non tutti concordano con tale considerazione.
Tipologie di mesotelioma
Esistono vari modi di classificare i mesoteliomi, ma le principali classificazioni sono relative al distretto corporeo dal quale originano e al tipo di cellule maligne presenti nel tumore; relativamente al distretto corporeo si distinguono:
- mesotelioma pleurico: origina dalle cellule mesoteliali della pleura
- mesotelioma peritoneale: origina dalle cellule mesoteliali della cavità peritoneale.
- mesotelioma pericardico: interessa il pericardio, la membrana che riveste il cuore.
- mesotelioma della tunica vaginale: nasce dalla membrana che riveste i testicoli ed è molto raro.
Facendo riferimento al tipo di cellule maligne presenti nel tumore, si distinguono tre tipi di mesotelioma:
- Epitelioide: il più comune (60-70% dei casi) e quello che tende ad avere la prognosi migliore
- Sarcomatoide (o fibroso): rappresenta dal 10 al 20% dei mesoteliomi
- Misto (o bifasico): con aree epitelioidi e aree sarcomatoidi, rappresenta dal 30 al 40% dei mesoteliomi.
Il mesotelioma pleurico rappresenta circa l’80% di tutti i mesoteliomi e sarà quindi questo tipo di tumore l’oggetto di questo articolo.
Mesotelioma pleurico
La forma più nota e diffusa di mesotelioma è, come detto, il mesotelioma pleurico, neoplasia che origina dalle cellule mesoteliali della pleura (si definisce pleura quella membrana seriosa che ricopre totalmente il polmone – pleura viscerale – e la cavità del torace – pleura parietale).
La comparsa di un mesotelioma pleurico è fortemente correlata all’esposizione all’amianto (sostanza nota anche come asbesto); si tratta di una forma tumorale di estrema gravità dalla prognosi purtroppo infausta; il periodo di sopravvivenza dal momento della diagnosi non è particolarmente lungo (1-2 anni).
Una delle caratteristiche più “interessanti” del mesotelioma pleurico è la lunghezza del periodo di latenza fra l’esposizione all’amianto e la sua comparsa, periodo che mediamente va dai 15 ai 45 anni (per quanto siano stati osservati periodi latenza anche molto più lunghi).
Che la comparsa di un mesotelioma pleurico sia strettamente legata a una pregressa esposizione all’amianto è cosa nota e universalmente accettata, ma ciononostante non esistono metodologie di screening universalmente codificate e approvate, perlomeno in coloro in cui detta esposizione è nota. Sono stati effettuati diversi studi per individuare l’esistenza di marcatori di esposizione; il marcatore su cui si è incentrata maggiormente la ricerca è la mesotelina, una glicoproteina la cui presenza sierica è risultata essere più elevata in coloro che hanno subito l’esposizione all’amianto e che in seguito sono stati colpiti da mesotelioma. L’aumento sierico dei livelli di mesotelina non è però di per sé sufficiente a diagnosticare con certezza la presenza della patologia in questione.
Mesotelioma pleurico – Cause
Come detto, il mesotelioma pleurico è una delle neoplasie in cui è stata dimostrata inequivocabilmente una strettissima correlazione con l’esposizione alle fibre di asbesto (esposizione che tra l’altro è legata anche a diverse altre patologie più o meno gravi come l’asbestosi, il carcinoma polmonare ecc. Per approfondimenti si consulti il nostro articolo Amianto al paragrafo Le patologie da esposizione all’amianto).
Le fibre di amianto sono fibre sottilissime che penetrano nell’organismo umano attraverso il meccanismo della respirazione; le fibre di asbesto possono raggiungere quindi gli alveoli polmonari e anche la pleura e possono esercitare in queste sedi le loro azioni fibrogena e cancerogena.
Il fatto che la latenza tra esposizione e comparsa della patologia sia, come già ricordato in precedenza, decisamente elevata fa sì che il numero dei mesoteliomi che vengono registrati sia in continuo aumento (la legge che proibisce i vari utilizzi dell’amianto risale al 1992).
Si ritiene che in Italia, in base a stime abbastanza accurate, i casi di mesotelioma pleurico avranno il loro picco nel periodo 2015-2020 per poi iniziare a decrescere lentamente.
In alcune regioni del nostro Paese l’incidenza del mesotelioma pleurico è decisamente più elevata che in altre, fra queste regioni vi sono Liguria, Lombardia, Piemonte e Puglia, regioni dove la lavorazione dell’amianto era maggiore che in altre parti d’Italia.
L’ampia letteratura medica esistente sul mesotelioma pleurico, una patologia che rientra nella cerchia delle cosiddette “malattie professionali”, mostra che vi sono diversi casi anche nei soggetti non esposti direttamente all’amianto.
Per soggetti non esposti direttamente all’amianto si intendono coloro che non erano classificati come lavoratori in aziende che trattavano detto materiale e cioè i residenti in zone con cave di amianto, i residenti in luoghi con industrie che lo lavoravano e anche i familiari di coloro che lavoravano nel settore (per questi motivi il mesotelioma pleurico viene anche detto tumore di vicinanza o tumore familiare); le diagnosi di mesotelioma pleurico in diversi familiari dei lavoratori impiegati nel settore dell’amianto ha fatto supporre che anche concentrazioni non particolarmente elevate di fibre di asbesto (per esempio quelle presenti sugli abiti dei familiari dei lavoratori del settore) possono essere alquanto pericolose. È per questo motivo che a tutt’oggi non è possibile definire con certezza un livello minimo di esposizione che possa essere considerato “sicuro”.
Il virus SV 40 – La stragrande maggioranza dei mesoteliomi riconosce nell’esposizione alle fibre di amianto la causa scatenante la patologia; è però pur vero che soltanto una piccola percentuale degli esposti sviluppa il mesotelioma (circa il 5%); ciò ha fatto ritenere che possano esistere altre concause. Una di queste potrebbe essere un virus, lo SV40 (Simian virus 40), un virus descritto per la prima volta nel 1960 in una coltura di cellule di macaco che vennero utilizzate per ottenere il vaccino anti-poliomielite. Diversi studi hanno mostrato che l’iniezione intrapleurica di Simian virus 40 induce il mesotelioma maligno nel 100% delle cavie da laboratorio indipendentemente dal fatto che esse siano state esposte o no alle fibre di amianto. Alcune sequenze virali sono state rilevate in campioni di mesotelioma umano. Alcuni ipotizzano che i due fattori (esposizione alle fibre di asbesto e virus) agiscano in modo congiunto e che le fibre di amianto favoriscano l’azione cancerogena dello SV40. Non esistono però a tutt’oggi evidenze scientifiche sull’eventuale ruolo patogenetico di detto virus.
Il mesotelioma pleurico è una delle neoplasie in cui è stata dimostrata inequivocabilmente una strettissima correlazione con l’esposizione alle fibre di amianto.
Mesotelioma pleurico – Sintomi e segni
La sintomatologia del mesotelioma pleurico è alquanto aspecifica; molti dei sintomi infatti sono comuni a diverse altre patologie; tra l’altro, visto il lungo periodo di latenza fra esposizione alle fibre di asbesto e la comparsa dei sintomi, non è sempre immediato ricondurli alla pregressa esposizione.
I segni e i sintomi che si riscontrano con più frequenza nel mesotelioma pleurico sono la dispnea, il dolore toracico e la tosse persistente, solitamente stizzosa. Più rari sono il calo di peso e la febbre. Tra l’altro, alcuni soggetti, pur in presenza della malattia, non manifestano alcun tipo di sintomo e la patologia viene scoperta casualmente durante controlli radiologici effettuati per altri motivi (in questi casi si parla di incidentaloma).
I segnie e i sintomi respiratori sono generalmente causati dal versamento pleurico – si ha cioè un eccessivo accumulo di liquido nello spazio che intercorre fra i cosiddetti foglietti pleurici – oppure dall’ispessimento di questi ultimi.
Diagnosi
La diagnosi viene spesso effettuata quando il tumore si trova già nelle sue fasi più avanzate perché, come detto a inizio paragrafo, i sintomi sono spesso blandi e molto poco specifici.
Nel caso di soggetti esposti all’amianto per ragioni professionali oppure per la vicinanza ad aree contaminate per periodi di tempo più o meno lunghi, alcuni medici consigliano ai loro pazienti degli esami periodici (generalmente radiografie o TAC) per verificare eventuali modificazioni a carico della struttura polmonare che potrebbero indicare la presenza di un mesotelioma pleurico oppure di un tumore ai polmoni. Non è tutti gli autori però sono convinti dell’utilità di questa strategia.
Nel caso in cui si sospetti la presenza di un mesotelioma, di norma lo specialista richiede l’esecuzione di vari esami clinici fra cui vanno ricordati la radiografia toracica, la TAC toracica, la PET e la risonanza magnetica.
Va precisato che l’esecuzione di esami radiologici non dà la certezza diagnostica che può essere raggiunta soltanto attraverso la biopsia; questa può evidenziare uno dei tre istotipi di mesotelioma attualmente codificati ovvero i già citati mesoteliomi epitelioide, sarcomatoide e misto (o bifasico).
Gli esami del sangue non vengono solitamente utilizzati per arrivare a una diagnosi, ma possono avere una loro utilità nella conferma di una ottenuta con altre tecniche diagnostiche oppure per seguire l’andamento della patologia nel corso del trattamento e anche in seguito. In particolar modo vengono misurati i livelli di osteopontina e di SMRP (proteina sierica mesotelioma-correlata), due proteine presenti in dosi più elevate nei soggetti affetti da mesotelioma.
Stadiazione del mesotelioma
La stadiazione del mesotelioma più utilizzata a livello internazionale è quella dell’IMIG (International Mesothelioma Interest Group) che riassumiamo brevemente in modo molto schematico:
Stadio I – Tumore confinato alla pleura parietale o a quella parietale con parte della pleura viscerale da un solo lato, senza coinvolgimento dei linfonodi.
Stadio II – Tumore confinato alla pleura parietale e viscerale da un solo lato, ma in modo più esteso rispetto alla stadiazione I. Anche in questo stadio non vi è coinvolgimento linfonodale.
Stadio III – In questo stadio il tumore interessa estesamente pleura parietale e viscerale (e può coinvolgere anche altre strutture come il pericardio o tessuti della parete toracica); si ha inoltre un coinvolgimento linfonodale.
Stadio IV – In questo stadio si ha l’interessamento della pleura controlaterale oppure la presenza di liquido pleurico contenente cellule tumorali oppure il coinvolgimento di strutture ossee (coste o colonna vertebrale) o di altri organi al di fuori della gabbia toracica.
Terapia
Si distinguono sostanzialmente due tipologie di trattamento per i mesoteliomi, quella tradizionale e quella che si avvale di nuovi approcci terapeutici. La seconda tipologia è ancora in fase di studio viene applicata soltanto in ristretti studi clinici.
Il trattamento tradizionale si avvale di chirurgia, radioterapia e chemioterapia, talvolta in combinazione.
In ambito chirurgico, nei casi in cui il chirurgo ritiene che vi siano le condizioni per un intervento, si possono tentare due tipi di approccio: la pleurectomia/decorticazione (rimozione della massa neoplasica e della pleura interessata) e la pneumonectomia extra-pleurica, un intervento decisamente più esteso e complesso che comporta anche l’asportazione del polmone, del pericardio e del diaframma. Il rischio di recidive rimane sempre elevato in entrambi gli approcci.
La radioterapia ha soprattutto il ruolo di integrazione di altri approcci; risulta a volte utile nel controllo della sintomatologia; si procede effettuando l’irradiazione del tessuto tumorale con fasci di raggi X a elevata energia; esistono varie tecniche fra cui la radioterapia conformazionale e la radioterapia a intensità modulata (IMRT).
L’approccio chemioterapico può essere utile in associazione o no a quello radioterapico sia prima dell’intervento chirurgico (si tenta la riduzione della massa tumorale per facilitare il lavoro del chirurgo) sia dopo come consolidamento dei risultati ottenuti. Fra le molecole più comunemente utilizzate vi sono il pemetrexed, il cisplatino, il carboplatino, la gemcitabina e la vinorelvina.
A oggi, il mesotelioma pleurico è una neoplasia che comporta notevoli difficoltà nel trattamento e in cui la prognosi è sfortunatamente infausta; attualmente l’aspettativa di vita è di circa 10 mesi; la sopravvivenza a 5 anni è del 5%.
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