Melanoma

Il melanoma è un tumore maligno dei melanociti, cellule presenti soprattutto nei tessuti cutanei, ma localizzate anche in altre zone dell’organismo. Pur non essendo una neoplasia particolarmente frequente (3-4% circa di tutti i tumori maligni), la sua incidenza è in progressivo aumento. Il melanoma è considerato il più temibile di tutti i tumori cutanei.

Rarissimo nell’età pre-puberale, il melanoma è un tumore che colpisce preferenzialmente persone fra i 40 e i 60 anni di età.

Fino ad alcuni anni fa il melanoma era considerato un tumore raro, ma da alcuni anni, come detto in apertura, si sta registrando una sua costante crescita in tutto il mondo; è stato osservato, infatti, che la sua incidenza è aumentata a un ritmo superiore a quello di qualsiasi altra tipologia di tumore, eccezion fatta per i tumori maligni del polmone nel sesso femminile, con un incremento che sfiora circa il 30% nel corso dell’ultimo decennio.

Negli USA, l’incidenza di questo tumore è pressoché raddoppiata; i Paesi che mostrano i tassi di incidenza più elevati sono l’Australia, la Nuova Zelanda e i Paesi nordeuropei.

A livello mondiale le stime parlano di circa 132.000 nuovi casi all’anno. Per quanto l’incidenza del melanoma sia maggiore nel sesso femminile, la mortalità risulta più elevata nel sesso maschile.

Nel nostro Paese l’incidenza annua è rapidamente aumentata; annualmente si registrano circa 13.000 nuovi casi; ogni anno i morti per melanoma sono circa 1.500. Le regioni più colpite sono quelle settentrionali con 12 casi ogni 100.000 persone, nelle regioni meridionali si registrano invece 6-7 casi ogni 100.000 abitanti.

A livello di sedi anatomiche colpite dal tumore, il maggiore aumento dell’incidenza si è registrato per i melanomi che interessano il tronco, mentre quello più basso era relativo ai melanomi interessanti le zone di testa e collo. A livello delle gambe, l’incremento dell’incidenza è stato superiore nel sesso femminile.

Quali sono i tumori della pelle?

I tumori della pelle sono tra i tumori più diffusi. Per fortuna i melanomi, i più pericolosi, sono solo il 10% circa; escludendo i melanomi, l’80% sono basaliomi (carcinomi a cellule basali), mentre il 20% sono spinaliomi (carcinomi spinocellulari).

Melanoma: cause e i fattori di rischio

A oggi le cause dell’insorgenza del melanoma non sono state definite con certezza; sono stati però individuati diversi importanti fattori di rischio; si è infatti osservato che questo tumore è più frequente:

• in soggetti con carnagione chiara (fototipo 1 e 2), capelli rossi/biondi e occhi chiari che si scottano facilmente al sole e che si abbronzano con difficoltà;
• in soggetti con episodi in famiglia (origine genetica);
• in presenza di nevi congeniti di grandi dimensioni (20 cm);
• in presenza di numerosissimi nevi (>30);
• in presenza di nevi atipici (>3).

Anche l’aver riportato importanti scottature solari durante il periodo infantile e l’aver già avuto un melanoma in precedenza sono considerati fattori di rischio per l’insorgenza di questo tipo di neoplasia.

Si ritiene che la stragrande maggioranza dei melanomi siano provocati dai danni che un’esposizione ai raggi UV comporta per pelli particolarmente sensibili (vedasi il punto 1).

Generalmente il melanoma si sviluppa nelle parti che sono più esposte alla luce del sole (le cosiddette zone fotoesposte ovvero volto, orecchie, collo, spalle e dorso).

Immagini: come si presenta il melanoma

Quanti tipi di melanoma esistono?

I due più noti sistemi di classificazione relativi al melanoma cutaneo sono due: il sistema secondo Clark e il sistema secondo Breslow.

Il sistema secondo Clark è relativo al livello di invasione anatomica della cute; si definiscono quindi i seguenti 5 livelli:

• Livello I (epidermide)
• Livello II  (derma superficiale)
• Livello III  (derma profondo)
• Livello IV  (derma reticolare)
• Livello V  (ipoderma).

Il secondo sistema, quello secondo Breslow, è basato sullo spessore della lesione maligna rilevato misurando in mm l’effettiva profondità dello strato granuloso cutaneo fino a che non si giunge al punto di massima infiltrazione; vengono definite quattro tipologie di spessore:

• T1: spessore <1 mm
• T2: spessore tra 1,01 e 2 mm
• T3: spessore tra 2,01 e 4 mm
• T4: spessore >4 mm.

Ogni T può essere seguita da A o da B; tali lettere definiscono rispettivamente l’assenza o la presenza di ulcerazione.

Parlando in generale, ci si può riferire allo stadio del tumore (cioè al livello di progressione del cancro), concetto cui di solito è associata la prognosi. I melanomi degli stadi I e II sono neoplasie che non hanno ancora avviato processi di metastatizzazione; i melanomi di stadio III sono neoplasie che hanno originato metastasi regionali (ai linfonodi drenanti la zona della cute dove è localizzata la neoplasia) o metastasi in transit (metastasi presenti nella zona che decorre dalla sede tumorale primitiva e i linfonodi regionali). Lo stadio IV, il più grave, è relativo ai melanomi che si sono diffusi extra-regionalmente originando processi metastatici a distanza in altri organi o tessuti. La gravità di un melanoma allo stadio IV, di per sé già elevata, dipende anche dal numero delle metastasi e dalle loro sedi.

Tipologie di melanomi

Una tipica suddivisione dei melanomi è quella che li distingue dal punto di vista clinico; basandosi su questo criterio si distinguono 4 tipologie di melanoma cutaneo:

• a diffusione superficiale
• tipo lentigo maligna
• tipo acrale-lentigginoso
• nodulare.

Melanoma in situ

Il melanoma a diffusione superficiale è la tipologia più frequente di melanoma; è caratterizzato da una fase di crescita molto lenta – può durare mesi o addirittura anni – nella quale le cellule neoplastiche invadono o soltanto l’epidermide (in questo caso si parla di melanoma in situ o di livello di Clark I) oppure, ed è il caso più comune, anche la parte superficiale del derma (livello di Clark II). Quando il tumore si trova nella fase di crescita radiale, le cellule neoplastiche presenti nel derma possono essere riscontrate soltanto in piccoli ammassi o addirittura come singole cellule neoplastiche; in questo stadio la prognosi è da considerarsi ancora decisamente favorevole.

Nel corso dell’ultima fase di crescita del melanoma, le cellule tumorali maligne iniziano a invadere le parti più profonde del derma (livelli di Clark III, IV, V).

Lentigo maligna

Il melanoma tipo lentigo maligna è una forma di melanoma non particolarmente frequente che interessa in particolar modo gli ultrasettantenni; si tratta sostanzialmente di una degenerazione della lentigo maligna, una forma tumorale che trattiamo nell’articolo Lentigo maligna al quale rimandiamo per ulteriori informazioni.

Melanoma acrale lentigginoso

Il melanoma tipo acrale-lentigginoso è una forma piuttosto rara (anche se risulta essere la più comune nella razza nera); insorge generalmente sul palmo delle mani, nelle zone subungueali e sulle piante dei piedi; istologicamente presenta caratteristiche simili al melanoma tipo lentigo maligna.

La sua curiosa denominazione deriva sia perché tende a insorgere prevalentemente nelle zone anatomiche distali del corpo (zone acrali) sia perché ha una caratteristica crescita radiale (lentigginosa).

Come detto è un tumore relativamente raro, dall’apparenza atipica e con presentazione tardiva, tutti fattori che possono ostacolare una diagnosi precoce.

Melanoma nodulare

Il melanoma nodulare è una forma piuttosto diffusa e fra le quattro tipologie di melanoma qui riportate è quella più aggressiva. Può interessare qualsiasi parte del corpo e si manifesta solitamente come una papula rilevata e, più frequentemente, di colore scuro. In alcuni casi, la lesione tumorale può contenere piccole quantità di pigmento o avere l’apparenza di un tumore vascolare. Fino a quando non si verificano ulcerazioni, il melanoma nodulare è sostanzialmente asintomatico, anche se, generalmente, il soggetto colpito può essere allarmato dalla crescita della lesione che solitamente è piuttosto rapida. L’aumento delle dimensioni della neoplasia favorisce il distaccamento delle cellule dal melanoma; queste vengono trasportate dai vasi linfatici che si trovano negli strati più superficiali e ciò contribuisce a un aggravamento della prognosi.

La proliferazione del melanoma

Come si sarà intuito dalla lettura dei paragrafi precedenti, il melanoma cutaneo è un tumore istologicamente molto complesso e per comprenderlo meglio è necessario accennare i concetti di crescita radiale e verticale, due fasi che il melanoma attraversa. Nella fase di crescita radiale si ha un’espansione del melanoma in senso orizzontale internamente allo strato epidermico e agli strati dermici più superficiali. Con il trascorrere del tempo si arriva alla fase di crescita verticale, in cui il melanoma inizia la sua estensione a livello degli strati dermici collocati più in profondità.

Diagnosi di melanoma

Poiché il melanoma può insorgere su un neo esistente fin dalla nascita, è opportuno effettuare controlli periodici, procedendo all’asportazione chirurgica nei casi dubbi; la possibilità di un controllo periodico dovrebbe essere presa in considerazioni da tutti i soggetti che appartengono alla classe di rischio (si veda il paragrafo relativo alle cause e ai fattori di rischio).

Talvolta il melanoma si sviluppa autonomamente, presentandosi come una chiazza che si estende lentamente e che provoca prurito e tende a cambiare colore e a divenire rilevata. Altri melanomi non danno né prurito né bruciore né dolore.

Per individuare la possibile insorgenza di un melanoma viene generalmente consigliato di memorizzare la regola ABCDE; la regola è così chiamata perché in genere i melanomi hanno;

• A – forma asimmetrica (tracciando una linea immaginaria passante per il centro della lesione, si ottengono due metà non sovrapponibili)
• B – bordi irregolari e frastagliati
• C – colore scuro, nero o variegato
• D – dimensione variabile
• E – evoluzione con tendenza ad aumentare di dimensioni.

Autoesame dei nevi – L’autoesame dei nevi, da effettuarsi trimestralmente, è una pratica che tutti i soggetti che presentano rischi più elevati di sviluppare un melanoma cutaneo dovrebbero prendere in considerazione. L’autoesame può essere effettuato aiutandosi con lo schema ABCDE soprariportato. Oltre a sottoporsi a controlli periodici, tali soggetti dovrebbero evitare di esporsi in modo eccessivo e/o intermittente a fonti di raggi UV (fonti nelle quali sono comprese le lampade e i lettini abbronzanti). Ovviamente l’autoanalisi non sostituisce il controllo dermatologico da effettuarsi presso uno specialista, ma può essere molto utile a livello preventivo, nel caso si notino modificazioni sospette a livello cutaneo. La diagnosi precoce è fondamentale; essa infatti è associata a una sopravvivenza elevatissima (99%). La prognosi del melanoma dipende strettamente dallo spessore raggiunto nella cute al momento in cui viene diagnosticato e asportato. Per approfondire, Come riconoscsere un melanoma.

Le strumentazioni diagnostiche – Le strumentazioni attualmente disponibile per il controllo dermatologico hanno raggiunto livelli di evoluzione notevoli. La metodica attualmente più efficace per diagnosticare precocemente un melanoma cutaneo è la dermatoscopia (o epiluminescenza), una tecnica che permette l’osservazione di particolari impossibili da osservarsi a occhio nudo.

La dermatoscopia può essere effettuata con il dermatoscopio manuale (un apparecchio dotato di una lente che ingrandisce di 10 volte e di una luce che permette di illuminare la zona che deve essere osservata) oppure con il videodermatoscopio digitale (un sofisticato strumento dotato di una telecamera ad alta risoluzione e di un software che consente sia di visualizzare su un monitor la lesione sospetta sia di elaborare, archiviare e successivamente confrontare le immagini ottenute.

La certezza della diagnosi richiede comunque l’effettuazione di una biopsia. Grazie alle analisi che vengono effettuate sul campione di tessuto, si è in grado di identificare l’eventuale presenza di mutazioni molecolari che caratterizzano determinate forme di melanoma cutaneo, cosa di estrema utilità per stabilire la prognosi e definire la modalità di trattamento più adeguata.

Qualora ci si trovi di fronte a un sospetto melanoma, la lesione deve essere asportata con dei margini di cute sana che non vadano oltre i 3 mm (biopsia escissionale); sulla lesione asportata verrà effettuato un esame istologico e, nel caso in cui, il sospetto trovi conferma sarà necessario intervenire nuovamente, nel più breve tempo possibile, effettuando una chirurgia più radicale.

Il ricorso alla biopsia incisionale (asportazione di una parte della lesione sospetta per scopi diagnostici) in genere non deve essere effettuato perché c’è il concreto rischio di una disseminazione delle cellule neoplastiche; vi sono rare eccezioni a questa regola ovvero quando il dubbio clinico permane e qualora un intervento di biopsia escissionale comporterebbe un intervento particolarmente complesso e/o eccessivamente demolitivo (si pensi per esempio a una lesione sospetta di notevoli dimensioni presente a livello del volto).

Altri strumenti diagnostici che sono utilizzati in caso di melanoma e che sono utili a verificare l’eventuale presenza di metastasi sono la radiografia, la TAC, l’ecografia, la PET e la risonanza magnetica.

Dove metastatizza il melanoma

Le principali sedi di metastasi da melanoma sono i linfonodi extraregionali, i polmoni, il fegato, il cervello e le ossa. In letteratura sono stati descritti anche casi di metastasi all’esofago e ad altri tratti del canale digerente. La diffusione delle metastasi può avvenire sia per via linfatica che per via ematica.

Cura

La scelta del presidio terapeutico varia in base alla stadiazione della malattia.

Nei melanomi di stadio I e stadio II la terapia d’eccellenza è rappresentata dalla chirurgia. Scopo della chirurgia è ovviamente quello di effettuare un’asportazione radicale del melanoma; se l’intervento viene eseguito in modo corretto, la percentuale di recidive nella zona di intervento è piuttosto bassa, ovvero inferiore al 5%.

La lesione neoplastica deve essere rimossa insieme a un bordo di tessuto cutaneo sano e l’escissione chirurgica deve comprendere anche il tessuto cutaneo fino ad arrivare alla fascia muscolare che, solitamente non viene rimossa. Un melanoma di spessore maggiore o uguale a un mm senza ulcerazione o più piccolo, ma con ulcerazione, può richiedere l’asportazione anche dei linfonodi sentinella; se tali linfonodi contengono cellule cancerose è necessario asportare tutti i linfonodi presenti nell’area interessata.

Nei melanomi di stadio più avanzato vengono generalmente impiegate la chemioterapia, la bioterapia, il trattamento chirurgico e quello radioterapico.

La vaccino-terapia è ancora in corso di sperimentazione; si tratta di una terapia che prevede l’utilizzo di un mix di farmaci chemioterapici e di vaccini il cui scopo è quello di combattere le ricadute metastatiche del tumore.

Ovviamente la prognosi della malattia dipende dalla tempestività dell’intervento; nel 2017, nonostante la mortalità sia rimasta stabile (2.000 decessi), la sopravvivenza a 5 anni è pari all’87% ed è in crescita rispetto al passato.

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