Per le lesioni muscolo-scheletriche si sono succeduti nel tempo diversi protocolli di trattamento. Dall’originale RICE (acronimo che sta per Rest, Ice, Compression, Elevation) al recentissimo PEACE&LOVE (L’acronimo fa il verso a un singolo del produttore discografico italiano Charlie Charles e dei rapper italiani Sfera Ebbasta e Ghali, pubblicato il 4 maggio 2018). Sicuramente curioso l’uso di acronimi che di fatto rende piuttosto semplicistico il trattamento, dal momento che si corre il rischio di non pesare correttamente tutte le varie fasi (per comporre un acronimo si è, di fatto, spesso costretti a “inventarsi” delle lettere). Comunque sia, in questo articolo descriveremo i due più noti trattamenti, riprendendo la descrizione dalla letteratura corrente. Come si vedrà, non c’è certo una sovrapposizione di contenuti e, in alcuni casi, le opinioni possono anche essere divergenti.
RICE
Questo sistema è utilizzato come migliore pratica di gestione nelle prime 24-48 ore dopo una lesione acuta dei tessuti molli. Ridurre al minimo il sanguinamento e il gonfiore nel sito della lesione è importante perché l’applicazione di interventi più aggressivi, per esempio il massaggio, causerebbe ulteriori danni ai tessuti. Se utilizzato in modo appropriato, l’approccio RICE può migliorare i tempi di recupero e ridurre il disagio.
Rest – Esiste una quantità considerevole di prove scientifiche, per lo più sperimentali, a supporto di questo approccio terapeutico [1]. La prova più convincente per l’uso del riposo è stata ottenuta dagli studi sugli effetti dell’immobilizzazione sulla guarigione muscolare. Un breve periodo di immobilizzazione è benefico, ma dovrebbe essere limitato ai primi giorni dopo l’infortunio. Ciò consente al tessuto cicatriziale di collegare i monconi muscolari danneggiati per resistere alle forze indotte dalla contrazione senza rompersi. Limitando la durata dell’immobilizzazione a un periodo inferiore a una settimana, gli effetti negativi dell’immobilità possono essere ridotti al minimo. Il significato di riposo è relativo alla posizione della lesione, ma coinvolge funzioni come il peso o qualsiasi altra attività faticosa che implichi l’aumento del flusso sanguigno alla parte lesa.
Ice – La terapia del ghiaccio, nota anche come crioterapia, riduce il metabolismo dei tessuti [2] e provoca la costrizione dei vasi sanguigni. Questo cambiamento fisiologico rallenta e previene l’ulteriore gonfiore, una considerazione importante per i primi esercizi attivi dopo il periodo iniziale di riposo. Il ghiaccio riduce anche la propagazione degli stimoli neurali nocicettivi al cervello che possono ridurre il dolore e lo spasmo muscolare [3]. Tuttavia, l’applicazione della crioterapia per un lungo periodo di tempo può essere dannosa per il processo di guarigione. Il danno può essere peggiorato se il flusso sanguigno è eccessivamente ridotto e il rischio di ustioni cutanee e danni ai nervi aumenta con l’applicazione prolungata del ghiaccio. Ci sono prove limitate riguardo al dosaggio appropriato per la crioterapia nel danno acuto, tuttavia revisioni sistematiche suggeriscono che i trattamenti con ghiaccio di 10 minuti combinati con periodi di 10 minuti senza ghiaccio sono i più efficaci [4]. Si tenga presente che non esiste un dosaggio ottimale che sarà ideale per tutte le posizioni del corpo e si dovrebbero considerare i dettagli specifici di ciascun caso.
Si deve prestare attenzione quando si utilizza la crioterapia in soggetti ipersensibili al freddo (per esempio in coloro che soffrono di sindrome di Raynaud, diabete, orticaria da freddo, emoglobinuria da freddo) e pazienti con insufficienza circolatoria. Si consiglia di avvolgere il ghiaccio in un asciugamano o un panno umido per ridurre al minimo il rischio di danni ai nervi superficiali o alla pelle.
Compression – La compressione serve a prevenire l’ulteriore edema (gonfiore) a seguito del processo infiammatorio e anche a ridurre il sanguinamento nella sede del danno tissutale. Dovrebbe essere utilizzata una benda elastica per fornire una forza di compressione confortevole senza causare dolore o restringere i vasi sanguigni fino al punto di occlusione. Il bendaggio dovrebbe iniziare distalmente alla lesione e spostarsi prossimalmente, sovrapponendosi di metà a ogni strato precedente. Può anche servire a fornire una protezione minima della parte del corpo ferita da movimenti eccessivi, sebbene questo non sia lo scopo principale.
Elevation – L’elevazione previene il gonfiore aumentando il ritorno venoso alla circolazione sistemica e riducendo la pressione idrostatica riducendo così l’edema e facilitando la rimozione dei rifiuti dal sito della lesione. Assicurarsi che l’arto inferiore sia al di sopra del livello del bacino.
Variazioni al RICE
HI-RICE – Idratazione, ibuprofene, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione.
PRICE – Protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione (cioè usando stampelle per proteggere la parte dolorante da ulteriori lesioni).
PRICES – Protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione e supporto (per esempio, bendaggio o taping).
PRINCE – Protezione, riposo, ghiaccio, FANS (in inglese NSAIDS, NonSteroidal Anti-Inflammatory Drug), compressione ed elevazione.
RICER – Riposo, ghiaccio, compressione, elevazione, rinvio (a un professionista qualificato).
POLICE – Protezione, carico ottimale, ghiaccio, compressione, elevazione.
Il POLICE è un acronimo molto accattivante che sostituisce alla R di rest la protezione (protection) e il carico ottimale (optimal loading).
Protezione – La protezione sottolinea l’importanza di evitare ulteriori danni ai tessuti, ma non implica l’immobilizzazione indefinita. Ciò potrebbe significare usare le stampelle per proteggere un arto inferiore ferito, mentre si impegna attivamente nelle attività quotidiane. La protezione potrebbe rappresentare anche la quantità appropriata di riposo per curare la ferita [1].
Carico ottimale – Un carico ottimale stimolerà il processo di guarigione poiché ossa, tendini, legamenti e muscoli richiedono tutti un certo carico per stimolare la guarigione. Il carico ottimale è effettuato utilizzando un intervento di meccanoterapia e comprende un’ampia gamma di tecniche manuali attualmente disponibili. “Paradossalmente, stampelle, tutori e supporti, tradizionalmente associati al riposo possono avere un ruolo molto importante regolazione del carico ottimale nelle prime fasi del riabilitazione” [5].
La giusta quantità di attività può aiutare a gestire il gonfiore. Per esempio, nella caviglia, la contrazione dei muscoli del polpaccio aiuta a spostare il gonfiore contro la gravità. Il riposo completo lo impedirebbe. In alcuni casi, il carico potrebbe non essere necessario, per esempio in fratture gravi che richiedono un intervento chirurgico. [6]
[1] Tero A. H. Järvinen, Teppo L. N. Järvinen, Minna Kääriäinen, Hannu Kalimo and Markku Järvinen, Muscle Injuries : Biology and Treatment, The American Journal of Sports Medicine 2005 33: 745
[2] Bleakley, C., McDonough, S. & MacAuley, D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. American Journal of Sports Medicine, 2004; 32(1):251-61.
[3] Järvinen TA, Järvinen TL, Kääriäinen M, Aärimaa V, Vaittinen S, Kalimo H, Järvinen M, Muscle injuries: optimising recovery, Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Apr;21(2):317-31.
[4] Brucker, P. & Kahn, K. (2006). Clinical Sports Medicine, page 130.
[5] Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE?. British Journal of Sports Medicine. 2011 Sep 7:bjsports-2011.
[6] Glasgow P, Phillips N, Bleakley C. Optimal loading: key variables and mechanisms. British journal of sports medicine. 2015 Jan 6:bjsports-2014.
Le lesioni muscolo-scheletriche sono molto comuni in coloro che praticano una qualche attività sportiva
PEACE and LOVE
Il primo lavoro dove l’acronimo compare chiaramente è Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE FREE; Blaise Dubois, Francois Esculier; British Journal of Sports Medicine, Volume 54, Issue 2, anno 2020.
Sinceramente, alcuni punti sembrano indicati solo per realizzare un acronimo con cui passare alla storia della medicina sportiva. Non a caso il lavoro di Dubois ed Esculier si rifà a un lavoro meno appariscente, ma più concreto (Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, Straker L, Maher CG, O’Sullivan PP. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. British journal of sports medicine. 2020 Jan 1;54(2):79-86).
Di seguito, una descrizione del trattamento (F. Gandolfi).
P (proteggere) – Scaricare o limitare il movimento per 1–3 giorni per ridurre al minimo il sanguinamento, prevenire la distensione delle fibre danneggiate e ridurre il rischio di aggravare la lesione. Il riposo dovrebbe essere ridotto al minimo poiché un riposo prolungato può compromettere la forza e la qualità dei tessuti. I segnali di dolore dovrebbero guidare la cessazione della protezione.
E (elevare) – Sollevare l’arto più in alto del cuore per favorire il flusso del fluido interstiziale fuori dai tessuti. Nonostante le deboli prove a sostegno del suo utilizzo, l’elevazione mostra un basso rapporto rischio-beneficio.
A (antinfiammatori da evitare) – Le varie fasi dell’infiammazione aiutano a riparare i tessuti molli danneggiati. Pertanto, l’inibizione dell’infiammazione mediante l’uso di farmaci può influire negativamente sulla guarigione dei tessuti a lungo termine, soprattutto quando sono utilizzati dosaggi più elevati. Dubbio anche l’uso della crioterapia. Nonostante l’uso diffuso tra i medici e la popolazione, non ci sono prove di alta qualità sull’efficacia del ghiaccio nel trattamento delle lesioni dei tessuti molli. Anche se principalmente analgesico, il ghiaccio potrebbe potenzialmente interrompere l’infiammazione, l’angiogenesi e la rivascolarizzazione, ritardare l’infiltrazione di neutrofili e macrofagi come oltre ad aumentare le miofibre immature. Ciò può portare a una ridotta riparazione dei tessuti e alla sintesi ridondante del collagene.
C (comprimere) – La pressione meccanica esterna mediante taping o bendaggi aiuta a limitare l’edema intra-articolare e l’emorragia tissutale. Nonostante studi contrastanti, la compressione dopo una distorsione alla caviglia sembra ridurre il gonfiore e migliorare la qualità della vita.
E (educare) – I terapisti dovrebbero educare i pazienti sui benefici di un approccio attivo al recupero. Le modalità passive, come l’elettroterapia, la terapia manuale o l’agopuntura, subito dopo la lesione hanno effetti insignificanti sul dolore e sulla funzione rispetto a un approccio attivo e possono anche essere controproducenti a lungo termine. In effetti, bisogna evitare comportamenti dipendenti dalla terapia. Una migliore istruzione sulla condizione e sulla gestione del carico aiuterà a evitare un trattamento eccessivo. Ciò a sua volta riduce la probabilità di iniezioni o interventi chirurgici non necessari e sostiene una riduzione del costo dell’assistenza sanitaria. In un’era di opzioni terapeutiche hi-tech, è opportuno stabilire aspettative realistiche con i pazienti sui tempi di recupero invece di inseguire l’approccio della “cura magica”.
L (load = carico) – Un approccio attivo con movimento ed esercizio avvantaggia la maggior parte dei pazienti con disturbi muscoloscheletrici. Lo stress meccanico deve essere aggiunto precocemente e le normali attività riprendono non appena i sintomi lo consentono. Il carico ottimale senza esacerbare il dolore favorisce la riparazione e il rimodellamento e costruisce la tolleranza dei tessuti e la capacità di tendini, muscoli e legamenti attraverso la meccano-trasduzione.
O (ottimismo) – Le aspettative ottimistiche dei pazienti sono associate a risultati e prognosi migliori. Fattori psicologici come catastrofizzazione, depressione e paura possono rappresentare ostacoli al recupero. Si pensa che credenze ed emozioni spieghino maggiormente la variazione dei sintomi a seguito di una distorsione alla caviglia rispetto al grado di fisiopatologia.
V (vascolarizzazione) – L’attività cardiovascolare rappresenta una pietra angolare nella gestione delle lesioni muscolo-scheletriche. Sebbene sia necessaria la ricerca sul dosaggio, l’esercizio aerobico senza dolore dovrebbe essere iniziato pochi giorni dopo l’infortunio per aumentare la motivazione e aumentare il flusso sanguigno alle strutture danneggiate. La mobilizzazione precoce e l’esercizio aerobico migliorano la funzione fisica, supportano il ritorno al lavoro e riducono la necessità di antidolorifici nei soggetti con condizioni patologiche muscolo-scheletriche.
E (esercizio) – Esiste una forte evidenza a sostegno dell’uso dell’esercizio per il trattamento delle distorsioni della caviglia e per ridurre la prevalenza di lesioni ricorrenti. Gli esercizi aiutano a ripristinare la mobilità, la forza e la propriocezione subito dopo l’infortunio. Il dolore dovrebbe essere evitato per garantire una riparazione ottimale durante la fase subacuta del recupero e dovrebbe essere usato come guida per la progressione dell’esercizio.
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