Glaucoma - Scuola e cultura

Glaucoma è un termine che identifica un gruppo di patologie oculari caratterizzate da un danno cronico e progressivo della testa del nervo ottico (papilla ottica) che porta a cecità o a una perdita sostanziale delle capacità visive.

L’incidenza del glaucoma non è del tutto chiara; alcune fonti parlano del 2% della popolazione, altre del 4%, altre ancora parlano di circa un milione di persone colpite. Tali dati risentono dell’asintomaticità della malattia e dell’aumento della sua incidenza con l’età (per cui un soggetto asintomatico potrebbe morire per altre cause prima che la patologia gli venga diagnosticata). Non è del tutto irrealistico pensare che ne soffra il 10% delle persone over 60.

I danni al nervo ottico

L’umor acqueo è un liquido salino che si trova tra la cornea e il cristallino; contribuisce a dare volume al bulbo oculare. L’umor acque viene continuamente prodotto e riassorbito; se il deflusso dell’umor acqueo è per qualche ragione impedito (per esempio per un occusione della rete trabecolare), aumenta la pressione oculare (si veda l’articolo corrispondente per ulteriori dettagli) e l’aumento della pressione danneggia il nervo ottico che porta i segnali visivi dalla retina al cervello. Dapprima vengono danneggiati i segnali che descrivono la periferia del campo visivo, infine quelli centrali che provengono dalla zona della retina con cui si fissano gli oggetti (macula) e, se il glaucoma non viene trattato con successo, si riduce l’acuità visiva fino alla cecità completa.

I tipi di glaucoma

Glaucoma cronico ad angolo aperto; la forma più frequente per la presenza di un ostacolo al deflusso dell’umor acqueo (con conseguente aumento della pressione oculare), in particolare attraverso il trabecolato, una struttura circolare nell’angolo irido-corneale.
Glaucoma acuto ad angolo chiuso (circa il 10% dei glaucomatosi, nel 70% dei casi di sesso femminile); il mancato deflusso avviene perché improvvisamente l’iride occlude l’angolo irido-corneale con un rapidissimo aumento della pressione. Se non curato tempestivamente, l’attacco acuto può portare a cecità. I sintomi principali sono offuscamento della vista, comparsa di aloni anomali attorno alle luci, dolore oculare violento, nausea e vomito. Fra i fattori predisponenti sono da citare la riduzione della profondità della camera anteriore (per esempio nel caso di ipermetropia elevata) e la cataratta totale (il cristallino perde completamente la sua trasparenza ed elasticità fino ad apparire come un sassolino bianco).
Glaucoma congenito; il sistema di drenaggio è malfunzionante dalla nascita con il bambino che presenta fastidio alla luce (fotofobia) e lacrimazione eccessiva, eventuale aumento delle dimensioni dell’occhio e cornea opaca. Per fortuna questo tipo di glaucoma è raro (un neonato su 10.000).
Glaucoma secondario; l’ostacolo al deflusso è un effetto secondario di alcune malattie (per esempio il diabete mellito e le trombosi retiniche), dell’uso di alcuni farmaci oppure può essere causato da emorragie, tumori e stati infiammatori. Fra i glaucomi secondari è importante il glaucoma pseudoesfoliativo.

Genesi del glaucoma ad angolo aperto ipertensivo

Glaucoma cronico ad angolo aperto

In questo articolo tratteremo la forma principale di glaucoma, quello ad angolo aperto. A onore del vero, è necessaria una seconda suddivisione, distinguendo fra i casi in cui la pressione è elevata e quelli in cui i valori pressori rientrano nella normalità (glaucoma normotensivo o a pressione normale, GPN). L’impatto di quest’ultimo sulla qualità della vita del paziente deve essere attentamente valutato, sia nella fase della diagnosi (sono spesso necessari ripetuti esami per la certezza della diagnosi) sia delle cure (che devono essere date in base alla reale gravità della situazione).

I due tipi di glaucoma ad angolo aperto sono simili perché si suppone che nel GPN si abbia sì una pressione normale, pressione che però il nervo ottico del soggetto non riuscirebbe a sopportare.

Fattori di rischio

Oltre alla pressione oculare elevata, si devono considerare fattori di rischio:

l’età; la frequenza della malattia aumenta sensibilmente dopo i 40 anni di età e non si avvertono differenze tra un sesso e l’altro;
la razza; neri o ispanici hanno maggiori probabilità di ammalarsi di glaucoma
familiarità; chi ha un parente di primo grado affetto dalla malattia corre un rischio da 4 a 10 volte maggiore; sono stati già individuati alcuni geni sicuramente legati alla comparsa del glaucoma;
fattori sistemici; alcune malattie croniche come il diabete o l’ipertensione favoriscono lo sviluppo di glaucoma;
miopia elevata;
traumi o interventi agli occhi;
prematura carenza di estrogeni come chi ha subito l’asportazione bilaterale delle ovaie prima dei 45 anni;
uso prolungato di farmaci (come i cortisonici).

Diagnosi di glaucoma cronico ad angolo aperto ipertensivo

Come detto, il soggetto presenta una pressione oculare superiore ai 20-21 mmHg. Il glaucoma primario ad angolo aperto ipertensivo è una patologia estremamente insidiosa e subdola perché la sua progressione è estremamente lenta e indolore; questa sua asintomaticità fa sì che in molti casi tale patologia venga diagnosticata quando il danneggiamento del nervo ottico è già abbastanza avanzato.

Nelle fasi più avanzate del glaucoma si sviluppano un’atrofia del nervo ottico e una caratteristica escavazione della papilla ottica; conseguentemente si instaurano diversi problemi a livello del campo visivo.

La diagnosi avviene dopo una visita oculistica molto dettagliata. Vengono presi in esame:

la pressione oculare, valutata con il tonometro;
l’aspetto del nervo ottico con l’oftalmoscopio per evidenziare l’escavazione papillare;
il campo visivo, cioè la perimetria computerizzata con cui si stabilisce la sensibilità delle diverse zone della retina; permette di stabilire lo stato di avanzamento della malattia;
la gonioscopia, una tecnica diagnostica che permette di esplorare l’angolo di scarico dell’umore acqueo;
la valutazione del disco ottico con metodi recenti come il CSLO (oftalmoscopia laser confocale), l’SLP (polarimetria a scansione laser) e l’OCT (Optical Coherence Tomography ovvero la tomografia a coerenza ottica).

Tutti questi esami non sono invasivi.

Può essere utile misurare anche la relazione tra spessore corneale (misurato con la pachimetria) e la pressione oculare; i due dati permettono di capire quale sia la soglia di pressione che il nervo ottico riesce a sopportare senza degenerarsi. Numerose ricerche mostrano che una cornea sottile è un fattore di rischio anche perché nelle persone con cornea sottile si misura una pressione oculare minore di quella reale e, viceversa, la pressione appare superiore alla realtà negli individui con cornea spessa.

La diagnosi di glaucoma viene considerata come certa quando si è avuta una perdita di assoni (la parte del neurone che conduce gli impulsi) e non vi sono altre spiegazioni che giustifichino tale perdita.

Glaucoma – Sintomi

Come detto, sarebbe ottimale scoprire la malattia nella fase asintomatica per ottenere il massimo dalle terapie che verranno messe in atto. Purtroppo quando ciò non avviene il paziente può avere macchie scure nel campo visivo (scotomi) che sono tanto più estese quanto più la malattia è avanzata.

Cure

Gli approcci terapeutici al glaucoma sono sostanzialmente tre:

terapia medica
terapia parachirurgica (laserterapia)
terapia chirurgica.

La terapia medica è basata essenzialmente sull’utilizzo di colliri il cui scopo principale è quello di diminuire la quantità globale di umore acqueo internamente all’occhio con conseguente riduzione della pressione oculare. In molti casi la terapia farmacologica basata sui colliri è sufficiente a tenere sotto controllo la situazione; se tale terapia non si rivelasse sufficiente, è possibile ricorrere a medicinali per via generale, ma si deve tener conto che una tale scelta può essere fatta per periodi di tempo limitati. Si veda l’articolo Glaucoma: i colliri per approfondire le varie possibilità.

Quando le terapie di tipo medico non sono più in grado di tenere sotto controllo la patologia, si dovrà ricorrere alla laserterapia o alla chirurgia.

La laserterapia si pone come scopo quello di modificare il sistema oculare in modo da permettere che l’umore acqueo esca dall’occhio più facilmente. Le tecniche di laserterapia e i tipi di laser sono diversi e la loro scelta varia al variare della tipologia di glaucoma e del suo stadio evolutivo.

La terza via di intervento è la chirurgia. La terapia chirurgica (trabeculectomia) è risolutiva nell’80% dei casi circa e consiste nel praticare un tunnel al di sotto della congiuntiva per favorire il deflusso dell’umor acqueo. Le complicazioni più comuni dell’intervento sono l’insorgere della cataratta e la possibilità di recidiva che rendono necessari controlli periodici anche dopo l’intervento.

La progressione del glaucoma

In letteratura c’è molta confusione a riguardo, probabilmente dovuta al fatto che vengono considerati nel campione preso in esame soggetti a uno stadio diverso della patologia. Per esempio si può citare una ricerca che afferma che il 15% dei pazienti arriva alla cecità nell’occhio colpito da glaucoma dopo 20 anni. La ricerca però nulla dice su:

lo stadio iniziale dei partecipanti alla ricerca;
l’applicazione ottimale delle terapie, sia a opera dei medici, sia da parte del paziente (molti pazienti sono poco disposti a usare i colliri nella fase asintomatica).

Peraltro molte ricerche (spesso le più recenti) sono decisamente più ottimiste, arrivando a parlare di “controllo della malattia” con diagnosi allo stadio iniziale e terapia ottimale (The structure function relationship in glaucoma, D. Henson, Eye News, April/May 2017, Volume 23, No. 6): in altri termini, la progressione della malattia sino alla perdita della vista è stimata in periodi anche decisamente superiori ai 50 anni.

Glaucoma e stile di vita

In letteratura, accanto alle terapie sopradescritte, si danno consigli sullo stile di vita del paziente. Tali consigli appaiono però spesso scontati, altre volte non c’è accordo. Per completezza riportiamo i principali:

evitare sforzi fisici che comportino un aumento pressorio (per esempio il sollevamento pesi);
evitare le posizioni a testa in giù (yoga, ginnastica artistica, bungee jumping ecc.)
pur se non dimostrato scientificamente, limitare l’assunzione di caffè a una-due tazzine al giorno;
bere solo quantità moderate di liquidi in un dato momento durante il corso della giornata per evitare di aumentare temporaneamente la pressione degli occhi;
dormire con l’uso di un cuscino che mantiene leggermente sollevata la testa di circa 20 gradi, riducendo la pressione dell’occhio durante il sonno.

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