Gammopatia monoclonale è un’espressione generica con la quale si fa riferimento a un eterogeneo gruppo di patologie che sono caratterizzate da una produzione eccessiva, da parte delle plasmacellule, di immunoglobuline (Ig) monoclonali; sarebbe quindi più preciso parlare di “gammopatie monoclonali”.
L’accumulo di immunoglobuline monoclonali dà origine alla cosiddetta componente monoclonale (anche picco monoclonale o proteina M o paraproteina); con tale espressione si definisce un picco visibile nella frazione gamma (da qui il termine gammopatia) del tracciato elettroforetico (anche elettroforesi delle sieroproteine, un esame di laboratorio abbastanza comune). L’alterazione del tracciato è evidentissima perché, di norma, la frazione gamma è costituita da immunoglobuline policlonali che nel tracciato formano una specie di “gobba arrotondata” e non un “picco”. Nell’immagine sottostante un tracciato elettroforetico normale:
Tracciato normale
Gammopatia monoclonale – Cause e fattori di rischio
Le gammopatie monoclonali sono patologie le cui cause non sono ancora note (eziologia sconosciuta); al momento attuale, infatti, non si è ancora chiarito con esattezza il motivo per il quale le plasmacellule si alterino e vengano indotte a produrre una proteina anomala. Dal momento che si tratta di malattie praticamente sconosciute prima dei trenta anni, alcuni autori ritengono che esse siano conseguenti al processo di invecchiamento del sistema immunitario.
Per quanto concerne i fattori di rischio, quello più importante è l’età avanzata; altri fattori di rischio sono la razza (le persone di colore sono colpite più frequentemente dalla malattia), il sesso maschile (i maschi sono più colpiti delle donne) e la storia familiare di malattia.
Le varie tipologie
Si possono distinguere tre grandi categorie di gammopatia monoclonale:
- neoplasie plasmacellulari
- malattie linfoproliferative
- gammopatie secondarie ad altre condizioni sistemiche.
A ognuna di queste categorie appartengono vari tipi di gammopatia monoclonale come si può vedere dallo schema sottoriportato:
Neoplasie plasmacellulari
- gammopatie monoclonali di incerto significato (MGUS)
- plasmocitoma solitario
- mieloma multiplo e sue varianti: micromolecolare; non secernente; extramidollare
- leucemia plasmacellulare
- sindrome POEMS.
Malattie linfoproliferative
- linfoma linfoplasmocitico
- macroglobulinemia di Waldenström
- malattie delle catene pesanti (γ, α, μ, δ)
- amiloidosi: primaria; secondaria a mieloma; secondaria a malattia linfoproliferativa
Gammopatie secondarie ad altre condizioni sistemiche
- malattia da deposito delle catene leggere
- crioglobulinemie
- gammopatie monoclonali secondarie a condizioni sistemiche (malattie autoimmuni; neoplasie non ematologiche).
Gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS)
Fra i vari tipi di gammopatia monoclonale, la MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance; gammopatia monoclonale di incerto significato) è quella più comune rappresentandone circa i due terzi.
È una patologia dell’età anziana e la sua frequenza tende ad aumentare con l’avanzare dell’età; viene infatti diagnosticata in circa il 3% delle persone che hanno superato i 50 anni, in circa il 5% di coloro che hanno circa 70 anni e nel 14% dei soggetti intorno ai 90 anni.
Se distinguono tre sottotipi di gammopatia monoclonale di incerto significato:
- gammopatia monoclonale di incerto significato non IgM
- gammopatia monoclonale di incerto significato IgM
- gammopatia monoclonale di incerto significato a catene leggere.
La MGUS non IgM è il sottotipo che si riscontra più frequentemente; nel 20-30% dei casi si ha un’evoluzione in mieloma multiplo; tale evoluzione può verificarsi nel giro di pochi mesi o, al contrario, dopo molti anni.
La MGUS IgM può evolvere in una malattia linfoproliferativa, mentre la MGUS a catene leggere può evolvere in mieloma multiplo micromolecolare.
Non è possibile, nel momento in cui la gammopatia monoclonale viene diagnosticata prevederne l’evoluzione, ma si può determinare chi corre maggiori rischi di un’evoluzione in una patologia più grave; per la determinazione del rischio vengono presi in considerazione vari fattori fra cui la quantità di proteina M nel sangue, il tipo di proteina M, la quantità di un’altra proteina di piccole dimensioni sangue, il numero di plasmacellule nel midollo osseo e la presenza di proteine nelle urine.
Gammopatia monoclonale – Sintomi
Una gammopatia monoclonale di incerto significato è spesso asintomatica (priva di sintomi) o comunque paucisintomatica (con segni e sintomi insignificanti) tant’è che il suo riscontro è spesso occasionale e avviene nel corso di analisi del sangue eseguite per tutt’altre motivazioni.
Quando la condizione dà luogo a sintomi, di norma si riscontrano disturbi neurologici quali intorpidimento e formicolio alle mani e/o ai piedi (neuropatia periferica); tali disturbi sono dovuti con ogni probabilità all’azione della paraproteina presente nel sangue che danneggia i nervi periferici.
Tracciato normale
Diagnosi
In sé, per la diagnosi di gammopatia monoclonale possono bastare due esami ematochimici, l’elettroforesi delle proteine sieriche (che valuta i livelli delle 5 proteine sieriche) e l’immunoelettroforesi (che quantifica tutti i tipi di immunoglobuline presenti nel sangue; nei soggetti affetti da gammopatia monoclonale di incerto significato consente di individuare la presenza delle proteine di Bence Jones, le cosiddette catene leggere libere).
Una volta rilevata la presenza di un picco monoclonale, si deve seguire un determinato iter diagnostico:
Se non sono presenti sintomi sistemici e la componente monoclonale ha una concentrazione ridotta si eseguono vari esami ematochimici quali emocromo completo, funzionalità renale, VES, dosaggio delle immunoglobuline, immunofissazione sierica, livelli sierici di β2 microglobulina, esame delle urine con proteinuria delle 24 ore e ricerca della proteinuria di Bence Jones, dosaggio delle catene leggere (kappa e lambda) nelle urine delle 24 ore. Nel caso di persone giovani è opportuno eseguire anche una radiografia in toto dello scheletro, ago aspirato midollare, ago aspirato del grasso periombelicale e, se lo specialista lo ritiene opportuno, una TAC-PET.
Se, una volta che sono stati effettuati tutti gli accertamenti, l’unica alterazione riscontrata è la paraproteinemia, si dovranno eseguire controlli periodici ogni 6 mesi; se dopo vari controlli la situazione mostra stabilità, i controlli possono essere eseguiti annualmente.
Se sono presenti sintomi sistemici e/o l’Ig ha un’elevata concentrazione (>3 g/dl nel siero o di 1 g/24 ore nelle urine) è necessario, nei pazienti anziani, eseguire altri esami (ovvero radiografia in toto dello scheletro, ago aspirato midollare e ago aspirato del grasso periombelicale) che permettano di verificare un’eventuale evoluzione della gammopatia.
Nel caso in cui il medico sospetti fortemente la presenza di mieloma multiplo dovrà essere eseguita una biopsia del midollo osseo.
Terapia
Nel caso in cui la patologia non dia luogo a sintomi non è previsto alcun tipo di trattamento particolare e si dovranno eseguire soltanto i controlli periodici per monitorare la situazione. Nel caso in cui il paziente abbia un alto rischio di sviluppare una condizione più grave, lo specialista potrebbe raccomandare controlli periodici più serrati della norma. Nel caso di gammopatia monoclonale di incerto significato con perdita ossea può essere opportuno un trattamento con bifosfonati, sostanze che contribuiscono a incrementare la densità ossea.
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