Feocromocitoma - Scuola e cultura

Il feocromocitoma è un tumore dalle cause sconosciute che colpisce il tessuto cromaffine (tessuto localizzato nel midollo surrenale e nei gangli delle catene simpatiche che si trovano a livello toracico e addominale); una precisazione: se il tumore origina dal tessuto posto in sede surrenale (90% dei casi circa) si parla di feocromocitoma; se invece il tumore origina da tessuto cromaffine posto in sede extrasurrenale (8% dei casi circa) si parla più propriamente di paraganglioma.

In alcuni casi, invero rari (2% circa), i tumori del tessuto cromaffine sono localizzati contemporaneamente in sede intra- ed extrasurrenalica. Il feocromocitoma risulta generalmente monolaterale (90% dei casi); quando lo è, il tumore si localizza più frequentemente nella ghiandola surrenale destra.

Il feocromocitoma non è un tumore particolarmente frequente; si stima infatti che i casi di tale neoplasia varino da due a sei casi per milione.

Solitamente il feocromocitoma è un tumore benigno (90% dei casi circa), ma dal momento che anche in caso di benignità si ha un sovvertimento della funzionalità del surrene*, i sintomi e i segni che insorgono sono decisamente importanti.

Il feocromocitoma colpisce indifferentemente soggetti di entrambi i sessi; alcuni studi riportano però una leggera prevalenza di tale tumore nelle femmine (54% circa); le età colpite sono estremamente variegate; vengono infatti colpiti sia soggetti in età pediatrica che soggetti di età particolarmente avanzata.

Clinicamente il feocromocitoma può essere classificato nel seguente modo:

sporadico
familiare non dipendente da altre sindromi
associato a carcinomi familiari multipli.

In passato, relativamente a questo tumore, veniva ritenuta valida la cosiddetta regola del 10 (dagli addetti ai lavori il feocromocitoma viene ancora spesso denominato ten percent tumor); secondo tale regola il feocromocitoma nel 10% dei casi poteva:

avere origine extrasurrenalica (paraganglioma)
avere localizzazione bilaterale
avere caratteristiche di malignità
non provocare ipertensione arteriosa
originare in età pediatrica
avere origine familiare.

Studi più recenti hanno evidenziato invece come le forme familiari siano decisamente più frequenti (circa un quarto dei casi di feocromocitoma). I geni legati all’insorgenza di feocromocitoma e di paraganglioma sono il gene VHL (gene responsabile della sindrome di Von Hippel-Lindau), il gene RET (gene associato alla sindrome MEN2), il gene NF-1 (gene associato alla neurofibromatosi di tipo 1) ed altri geni associati a sindromi denominate PGL4, PGL3 e PGL1.

Feocromocitoma – Sintomi e segni

Il quadro clinico del tumore è estremamente variegato e in molti casi aspecifico e proprio per questi motivi può presentare elementi di sospetto, ma è non mai possibile desumere da esso la certezza diagnostica. Molto spesso questo tumore, caratterizzato dal rilascio di catecolamine, è accompagnata da ipertensione arteriosa (pressione alta); altri sintomi e segni frequenti sono cefalea improvvisa, iperidrosi, dolore toracico, perdita di peso, pallore, nervosismo, ansia, angoscia, tremore e palpitazioni.

Altre manifestazioni meno frequenti possono essere disturbi a livello gastrointestinale (nausea, vomito e dolori all’addome) e alterazioni del metabolismo degli zuccheri.

I sintomi e i segni del feocromocitoma sono legati al rilascio delle catecolamine è può presentarsi pertanto sporadicamente (con attacchi violenti e improvvisi di relativa durata) oppure in modo continuativo.

Ai sintomi sopracitati possono unirsi tutte le conseguenze relative ai danni provocati dall’ipertensione arteriosa, condizione spesso frequente in caso di feocromocitoma.

I segni e i sintomi del tumore possono inoltre essere aggravati dall’utilizzo di determinate sostanze quali, per esempio, farmaci (anfetamine, antistaminici ecc.), sostanze stupefacenti (per esempio la cocaina o l’efedrina) o alimenti che possono causare rialzi della pressione arteriosa. In presenza di feocromocitoma è controindicato l’utilizzo dei farmaci IMAO (farmaci antidepressivi), di metoclopramide (un farmaco antivomito) e di atropina (un farmaco anticolinergico).

Feocromocitoma – Diagnosi

La diagnosi di feocromocitoma è basata sostanzialmente sul riscontro di laboratorio di una eccessiva o comunque alterata secrezione di catecolamine e dei loro metaboliti. Le misurazioni possono essere effettuate sia a livello ematico sia nelle urine; generalmente vengono richiesti i valori delle catecolamine (l’adrenalina e la noradrenalina), delle metanefrine e dell’acido vanilmandelico.

Studi recenti mostrano come la misura delle metanefrine sia il mezzo che mostra maggiore sensibilità relativamente alla diagnosi di feocromocitoma; per quanto la misurazione delle metanefrine comporti un certo numero di falsi positivi, essa è, al momento, la più indicata nella diagnosi di questo tumore. Sfortunatamente tale metodica non è particolarmente diffusa nei laboratori del nostro Paese dove, generalmente, si ricorre alla misurazione dell’acido vanilmandelico nelle urine raccolte nell’arco delle 24 ore e acidificate con acido cloridrico; questa misurazione è altamente specifica, ma comporta anche un numero particolarmente elevato di falsi negativi.

La misurazione delle catecolamine plasmatiche e urinarie si colloca, relativamente a sensibilità e specificità, in una posizione intermedia fra le misurazioni di metanefrine e acido vanilmandelico.

Il valore diagnostico della misurazione delle catecolamine è strettamente legato alla condizione clinica del soggetto nel momento in cui vengono effettuati il prelievo del sangue o la raccolta delle urine; se per esempio si riscontrano valori normali di catecolamine in un campione ematico prelevato nel momento in cui il soggetto ha un attacco ipertensivo in corso, viene virtualmente esclusa la presenza di feocromocitoma.

La misurazione delle metanefrine ha alcuni vantaggi dovuti al fatto che la loro secrezione avviene con meccanismi diversi da quelli della secrezione di catecolamine; nelle prime tale secrezione è continua, mentre quella delle catecolamine è caratterizzata da intermittenza. Valori normali di metanefrine consentono di escludere con quasi totale certezza la presenza di feocromocitoma; nel caso i valori di metanefrine siano elevati, non si ha la certezza della diagnosi, ma in caso di normetanefrina plasmatica >2,19 nmol/L e metanefrina plasmatica >0,73 nmol/L, la presenza di feocromocitoma è praticamente certa; valori attestantisi sotto tali limiti richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici.

Quando l’alterazione dei valori riguarda adrenalina o metanefrina, molto probabilmente la localizzazione del tumore è surrenale.

Nel caso che i risultati diano adito a sospetti è necessario indagare l’eventuale presenza di feocromocitoma attraverso la TAC o la risonanza magnetica e la scintigrafia con MIBG (meta-iodo-benzil-guanidina, un radiofarmaco) marcata con iodio-131. Quest’ultima metodica si è dimostrata molto efficace nel diagnosticare la localizzazione del feocromocitoma; la sua sensibilità è decisamente elevata (90% circa). Un altro mezzo utilizzato per localizzare il feocromocitoma è la PET, una metodica diagnostica particolarmente utile nei tumori a secrezione continua.

Feocromocitoma – Terapia

La terapia del feocromocitoma passa attraverso l’operazione chirurgica; la chirurgia è da considerarsi risolutiva in caso di feocromocitoma benigno. Nei feocromocitomi localizzati in sede surrenale l’approccio chirurgico è di tipo laparoscopico.

Riveste una notevole importanza anche la terapia medica, soprattutto per quanto riguarda la preparazione all’intervento, la gestione delle eventuali complicazioni post-operatorie e il trattamento delle forme maligne o di quelle che comunque non è possibile trattare chirurgicamente. I farmaci utilizzati sono generalmente gli alfa-bloccanti; pur non interferendo con l’azione di rilascio delle catecolamine, tali farmaci permettono sia una normalizzazione dei parametri della pressione arteriosa sia una riespansione del volume circolante.

In caso di feocromocitoma maligno (o benigno non asportabile), lo scopo della terapia medica è soprattutto quello di evitare, o comunque limitare il più possibile, l’azione dannosa delle catecolamine a livello cardiovascolare. La terapia di tipo medico è importante anche perché, sfortunatamente, il feocromocitoma non è un tumore particolarmente sensibile alla chemioterapia e nemmeno alla terapia di tipo radiometabolico.

I pazienti che subiscono l’intervento chirurgico dovranno essere attentamente seguiti nella fase post-operatoria per monitorare l’andamento dei livelli di pressione arteriosa e glicemia. Dopo circa un mese dall’intervento chirurgico viene generalmente eseguito un dosaggio dei valori delle catecolamine e dei loro metaboliti.

Il rischio di recidiva tumorale (anche dopo molti anni dall’effettuazione dell’operazione chirurgica) esiste e conseguentemente è consigliabile effettuare controlli periodici.

Da studi effettuati sui pazienti operati si è visto che in circa il 59% di essi si ha una normalizzazione dei parametri della pressione arteriosa; il 27% dei soggetti rimane iperteso, ma si osserva una certa riduzione dei valori pressori, mentre nel 14% dei pazienti la condizione di ipertensione arteriosa rimane pressoché immutata. Si ritiene che negli ultimi due gruppi di pazienti, il permanere della condizione di ipertensione arteriosa sia da attribuire a una condizione ipertensiva preesistente oppure al danno vascolare provocato dall’azione delle catecolamine.

* I surreni (o ghiandole surrenali) sono due organi localizzati al di sopra dei poli superiori dei reni (da qui la loro denominazione); la parte centrale di tali organi viene detta midollare del surrene; essa produce due ormoni, l’adrenalina e la noradrenalina (due delle più importanti catecolamine). La parte esterna dei surreni (detta corticale) è deputata alla produzione di ormoni steroidei (aldosterone, cortisolo e alcuni ormoni sessuali).

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