L’endocardite infettiva è una patologia che coinvolge generalmente l’endocardio valvolare (interessando in ordine di frequenza la mitrale, l’aorta, la tricuspide e la polmonare); più raramente è interessato l’endocardio parietale (ricordiamo che l’endocardio è una membrana piuttosto sottile che riveste internamente tutte le cavità cardiache e le superfici valvolari; assieme a epicardio e miocardio forma la parete cardiaca).
Gli agenti patogeni chiamati in causa in caso di endocardite infettiva sono per lo più batteri e fra questi vi sono gli streptococchi del gruppo A e quelli del gruppo D nonché stafilococchi; assai più raramente sono in gioco germi Gram negativi, rickettsie, clamidie, miceti e solo in pochi casi non è possibile identificare l’agente responsabile.
Condizioni predisponenti l’endocardite infettiva sono l’endocardite trombotica abatterica, pregresse endocarditi o patologie extracardiache (uremia, collagenopatie, alcuni tumori) e l’impianto di protesi valvolari.
La patologia ha prognosi severa e per di più non è particolarmente semplice da diagnosticare.
Endocardite infettiva – Classificazione e cause
Possiamo classificare l’endocardite infettiva distinguendone quattro tipologie:
- batterica subacuta (EBS)
- batterica acuta (EBA)
- su protesi valvolare (EPV)
- del cuore destro.
L’endocardite batterica subacuta, quella che si registra con maggiore frequenza, è generalmente dovuta ad alcune specie di streptococchi; meno frequentemente è provocata da stafilococchi. Tende a svilupparsi su valvole già danneggiate e dopo batteriemie asintomatiche legate a processi infettivi di vario tipo (infezioni del cavo orale, gastroenteriche o genito-urinarie).
L’endocardite batterica acuta è di norma dovuta a Staphylococcus aureus, streptococco emolitico di gruppo A, pneumococco, gonococco ecc. Può svilupparsi anche su valvole non precedentemente danneggiate.
L’endocardite infettiva su protesi valvolare è un’evenienza abbastanza rara, ma può avere decorso drammatico. Riguarda i portatori di protesi valvolare cardiaca; di norma si registra con più frequenza nei portatori di protesi valvolari aortiche piuttosto che su quelli con protesi valvolari mitraliche; il problema è più comune sulle protesi valvolari meccaniche piuttosto che su quelle biologiche.
L’endocardite infettiva del cuore destro interessa generalmente la valvola tricuspide; meno frequentemente sono coinvolte la valvola e l’arteria polmonare. La patologia può essere causata dall’utilizzo di stupefacenti assunti per via endovenosa oppure essere legata a processi infettivi associati a vie venose centrali.
Endocardite batterica – Sintomi e segni
La forma batterica subacuta è difficile da diagnosticare in tempi rapidi perché il suo esordio è alquanto insidioso, può infatti mimare altre patologie sistemiche; è caratterizzata da una febbre non particolarmente alta (di norma inferiore ai 39 °C), facile affaticabilità, sensazione di malessere, sudorazione notturna, calo ponderale e insufficienza valvolare; talvolta si registrano anche artralgie e brividi; come si vede si tratta di segni e sintomi che sono comuni a molte altre patologie a carattere sistemico.
In caso di embolia si possono avere conseguenze particolarmente gravi (per esempio ictus, infarto del miocardio) oppure di minore entità (ematuria, proteinuria dolore al fianco, dolore addominale, insufficienza arteriosa acuta a livello di un arto).
L’esame obiettivo può talvolta risultare addirittura negativo. In altri casi sono presenti segni di patologia cronica (pallore, febbre, tachicardia, petecchie sulla parte superiore del tronco e su diverse altre parti del corpo, noduli sottocutanei sui polpastrelli delle dita, piccole emorragie sotto le unghie o nella retina ecc.). In caso di infezioni dalla durata prolungata si possono registrare milza ingrossata (splenomegalia) e dita a bacchetta di tamburo.
La forma batterica acuta ha sintomi e segni simili a quelli riportati per l’endocardite batterica subacuta, ma nelle forme acute il decorso è più rapido; si possono registrare febbre alta, rapida distruzione valvolare, emboli settici, ascessi dell’anello valvolare ecc. In alcuni casi può verificarsi meningite purulenta.
L’endocardite infettiva su protesi valvolare provoca generalmente ascessi dell’anello valvolare; si possono registrare vegetazioni stenosanti, aneurismi micotici, ascessi miocardici, disturbi della conduzione cardiaca e i tipici sintomi che caratterizzano i precedenti due tipi di endocardite.
Diagnosi
La diagnosi è difficile e complessa.
Il rischio di contrarre la patologia è elevato in soggetti con storia di valvulopatia, in coloro che sono stati sottoposte a interventi chirurgici invasivi (sia a carattere diagnostico che terapeutico), in chi assume sostanze stupefacenti per via endovenosa e in chi ha subito interventi sull’arcata dentaria.
Rilievi clinici frequentissimi sono la febbre e i soffi cardiaci (ma non tutti i soggetti affetti da endocardite presentano inizialmente questi segni).
I soggetti con batteriemie provocate da microrganismi frequentemente implicati nella patologia devono essere monitorati con una certa frequenza per verificare l’eventuale comparsa di soffi valvolari e fenomeni embolici.
I soggetti nei quali si sospetta la presenza di setticemia, in particolar modo se sono presenti febbre e soffio cardiaco, devono essere sottoposti urgentemente a ripetute emocolture.
Gli esami del sangue, in caso di infezioni conclamate, mostrano frequentemente VES elevata, anemia normocitica normocromica, neutrofilia, aumento delle Ig, complessi immuni circolanti e fattore reumatoide.
Altri strumenti diagnostici che sono utilizzati quando si sospetta un’endocardite sono l’ecocardiografia bidimensionale transtoracica e l’ecocardiografia transesofagea.
I soggetti maggiormente a rischio di sviluppare endocardite sono soggetti maschi over 65, tossicodipendenti e con qualche cardiopatia predisponente.
Terapia
La patologia è molto grave ed è fondamentale agire rapidamente ed efficacemente perché il rischio di morte è numericamente importante.
L’identificazione dei microrganismi responsabili del processo infettivo e la loro sensibilità agli antibiotici sono di importanza vitale per la riuscita del trattamento.
Una terapia efficace deve garantire il mantenimento di un elevato livello sierico di un antibiotico efficace; la scelta del farmaco o dei farmaci da utilizzare dipende dal tipo di microrganismo responsabile.
La chirurgia delle valvole cardiache, ovvero la riparazione e/o la sostituzione della valvola è molte volte necessaria per poter eradicare un’infezione non controllabile farmacologicamente, in particolar modo quando si verifica una precoce comparsa di endocardite su protesi valvolare.
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