L’emorragia subaracnoidea (spesso indicata con l’acronimo ESA) è un evento cerebrovascolare estremamente grave in cui il rischio di morte non è minimale; l’espressione indica un versamento di sangue al di sotto dell’aracnoide (ricordiamo che il cervello è circondato da membrane note come meningi e cioè dura madre, aracnoide e pia madre, la cui funzione principale è quella protettiva), ma esterno al parenchima cerebrale.
Di solito l’emorragia subaracnoidea è diffusa, ma in alcuni casi può essere localizzata in un punto specifico. I sanguinamenti intracerebrali sono rari.
Emorragia subaracnoidea – Cause
In circa l’80% dei casi, l’emorragia subaracnoidea è causata dalla rottura di un aneurisma cerebrale; un aneurisma cerebrale è una dilatazione circoscritta dei vasi arteriosi intracranici; nel tratto in cui è presente tale dilatazione, la parete dell’arteria è più sottile del normale e, di conseguenza, è anche più fragile; questa fragilità aumenta in modo netto il rischio che l’arteria vada incontro a rottura con conseguente emorragia.
Nel 5% dei casi circa, l’emorragia subaracnoidea è conseguente a una malformazione arterovenosa (MAV); le malformazioni arterovenose sono grovigli di vasi sanguigni connessi tra loro in modo anomalo; le MAV possono essere causa di diverse problematiche, le più comuni sono la rottura di un vaso con conseguente emorragia e l’irritazione del tessuto cerebrale adiacente, evento che comporta generalmente la comparsa di crisi epilettiche.
Nel rimanente 15% dei casi circa, gli esami neuroradiologici non evidenziano lesioni intracraniche quali aneurismi o malformazioni arterovenose; in questo caso si parla di emorragia subaracnoidea sine materia.
Cause rare di emorragia subaracnoidea possono essere traumi cranici, tumori cerebrali, encefalite e vasculite.
L’emorragia, in alcuni casi, può essere dovuta a un repentino innalzamento della pressione arteriosa, evento che può verificarsi durante il sonno (circa un terzo dei casi) oppure in seguito a sforzi fisici impegnativi (un quarto dei casi circa), forti emozioni (10% dei casi circa) o rapporti sessuali (4% dei casi circa).
La fascia di età nella quale si registra il maggior numero di casi di emorragia subaracnoidea è quella che va dai 50 ai 59 anni; nel nostro Paese, ogni anno, si registrano dai 5.000 ai 7.000 casi circa di casi di emorragie subaracnoidee da rottura di aneurisma.
Il sesso maggiormente interessato è quello femminile (rapporto 3:2).
I principali fattori di rischio sono l’ipertensione arteriosa (pressione alta), il vizio del fumo, l’abuso di bevande alcoliche e superalcoliche e le alterazioni del flusso sanguigno cerebrale. Da ciò si deduce la grande importanza di un buon stile di vita nella prevenzione degli eventi cerebro-cardiovascolari, emorragia subaracnoidea compresa.
Emorragia subaracnoidea – Sintomi
L’emorragia subaracnoidea può essere causa di una fortissima e improvvisa cefalea, spesso associata a confusione mentale e vomito
Quali sono i sintomi e i segni che devono far sospettare un’emorragia subaracnoidea?
La presenza della sola cefalea può venire sottovalutata dal momento che una tale manifestazione è piuttosto comune; molti soggetti colpiti da aneurisma cerebrale hanno però descritto la conseguente cefalea come fortissima e improvvisa, una specie di “pugnalata” (in ambito medico si usa spesso l’espressione cefalea a rombo di tuono, espressione che ben definisce un mal di testa particolarmente violento e che impiega breve tempo, di solito pochi minuti, per raggiungere l’apice della sua intensità); la cefalea da emorragia subaracnoidea è comunque spesso associata ad altri diversi sintomi quali fotofobia (eccessiva sensibilità alla luce), nausea e vomito; quindi, un soggetto che non soffre abitualmente di emicrania e che accusi una cefalea violenta, improvvisa e associata a segni neurologici dovrebbe richiedere urgenti e approfonditi accertamenti.
Il sospetto di emorragia subaracnoidea dovrebbe essere preso in considerazione anche nel caso di cefalea molto intensa dopo una perdita di coscienza (anche se questa è di breve durata).
Altri sintomi e segni che potrebbero essere presenti in caso di emorragia subaracnoidea sono:
- convulsioni
- dolore e rigidità del collo
- disturbi visivi.
Va comunque precisato che in molte persone colpite da emorragia subaracnoidea, il mal di testa è un reperto isolato.
L’emorragia subaracnoidea può essere causa di una fortissima e improvvisa cefalea, spesso associata a confusione mentale e vomito
Emorragia subaracnoidea – Diagnosi
Non sempre la scoperta di un aneurisma cerebrale e della conseguente emorragia subaracnoidea avvengono dopo la rottura del vaso sanguigno; in alcuni casi, infatti, l’aneurisma o una malformazione arterovenosa vengono alla luce durante l’esecuzione di esami diagnostici eseguiti per altre motivazioni; in questi casi la prognosi è molto più favorevole dal momento che il cervello non ha subito le conseguenze dell’emorragia; talvolta la scoperta di un aneurisma cerebrale può essere fatta dietro la presenza di sintomi in sé aspecifici (mal di testa, problemi visivi) che però indirizzano il medico curante a chiedere approfonditi accertamenti di tipo neuro-radiologico.
Gli esami diagnostici che possono essere utilizzati per diagnosticare la presenza di un’emorragia subaracnoidea sono:
- TAC
- Angio-TAC
- Angiografia a risonanza magnetica
- Risonanza magnetica venografica
- Angiografia cerebrale.
Emorragia subaracnoidea – Terapia
L’emorragia subaracnoidea è un evento molto grave e, come tale, rientra nella categoria delle cosiddette emergenze mediche, tant’è che in circa il 30% dei casi ha purtroppo esito fatale.
La tempestività nei soccorsi e la rapidità nella diagnosi sono fondamentali; una volta che la causa alla base dell’emorragia viene individuata si mette in atto la terapia più opportuna; gli scopi principali sono quelli di arrestare il sanguinamento, rimuovere coaguli di sangue eventualmente presenti e ridurre la pressione intracranica.
La terapia, ovviamente, si pone anche l’obiettivo di evitare eventuali complicazioni quali un nuovo sanguinamento, un vasospasmo cerebrale (restringimento delle arterie cerebrali causato dall’irritazione sulla parete dei vasi a sua volta dovuta al sangue fuoriuscito; è una condizione che può essere causa di danni permanenti perché comporta una riduzione dell’apporto di sangue al cervello) o l’insorgenza di idrocefalo (accumulo di liquido a livello cerebrale).
La terapia si avvale sia di farmaci che della chirurgia. In prima battuta si somministrano farmaci antiedemigeni (mannitolo e cortisonici); la prevenzione del vasospasmo si avvale di sedazione, emodiluizione, ipervolemia e ipertensione indotta.
In alcuni casi potrebbe essere presente insufficienza respiratoria che dovrà essere tempestivamente trattata.
La terapia chirurgica punta a risolvere la causa che ha determinato l’emorragia subaracnoidea (rottura di un aneurisma, malformazione arterovenosa, trauma cranico ecc.).
Nel caso di rottura di un aneurisma (la principale casa di emorragia subaracnoidea) si interviene isolando la sacca aneurismatica dalla circolazione arteriosa. Con l’avvento della microchirurgia si sono ottenuti risultati decisamente migliori rispetto a quelli ottenuti in passato con la chirurgia tradizionale; per quanto i tassi di mortalità restino alti, i miglioramenti in questo senso sono stati decisamente importanti.
Attualmente la mortalità dei soggetti colpiti da emorragia subaracnoidea è per lo più legata alla gravità dell’evento e molto meno alle difficoltà chirurgiche per quanto sia innegabile che un’operazione chirurgica di un aneurisma è un intervento particolarmente delicato e non scevro da complicazioni.
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