La cirrosi biliare primitiva (o, più modernamente colangite biliare primitiva)* è una patologia su base autoimmune che si caratterizza sia per la presenza di una colestasi (stasi con flusso retrogrado della bile verso il sangue) di tipo cronico sia per la distruzione progressiva delle vie biliari intraepatiche.
Cause
Le cause della cirrosi biliare primitiva sono sconosciute; che siano coinvolti fenomeni di tipo immunitario è noto, ma il meccanismo che conduce alla patologia non è ancora del tutto chiaro; la distruzione delle cellule che delimitano i dotti biliari sarebbero attaccate e successivamente distrutte dai linfociti in quanto riconoscerebbero come estranei gli antigeni che si trovano sulla superficie di tali dotti.
La cirrosi biliare primitiva è una patologia relativamente diffusa; spesso viene scoperta in modo casuale grazie a esami di laboratorio eseguiti per controlli di routine o per altri motivi, similmente a quanto accade con la cirrosi epatica.
La cirrosi biliare primitiva colpisce entrambi i sessi, ma, come accade spesso in caso di patologie autoimmunitarie, è prevalente nel sesso femminile; infatti, i soggetti maggiormente interessati da questo tipo di patologia sono le donne adulte tra i 40 e i 60 anni di età.
Segni e sintomi di cirrosi biliare primitiva
Inizialmente la cirrosi biliare primitiva è asintomatica; in seguito compaiono prurito (causato probabilmente dal fatto che i sali biliari si depositano a livello cutaneo) e ittero.
Segni e sintomi frequenti sono inoltre, l’astenia e l’epatomegalia (ingrossamento del fegato); altre manifestazioni riscontrabili sono febbricola serotina (rialzo della temperatura di modesta entità nel corso delle ore serali) splenomegalia (ingrossamento della milza), sindrome sicca, xantelasmi, dolenzia al quadrante superiore destro dell’addome ecc.
Nelle fasi più avanzate della malattia può comparire diarrea a feci untuose (steatorrea) provocata dalla ridotta produzione di bile, riduzione che è causa di un malassorbimento intestinale dei lipidi. Dal momento che, per le stesse ragioni, si verifica un malassorbimento delle vitamine liposolubili (come, per esempio, la vitamina A, la vitamina D, la vitamina E e la vitamina K) si hanno segni di carenza vitaminica.
Un cenno particolare va all’osteoporosi, una condizione spesso presente considerando il fatto che la cirrosi biliare primitiva provoca un ridotto assorbimento della vitamina D, senza contare il fatto che molti dei soggetti coinvolti sono donne nel periodo della menopausa.
Nella fase terminale della cirrosi biliare primitiva si hanno segni di insufficienza epatica e di ipertensione portale.
Il prurito è il primo sintomo della cirrosi biliare primitiva
Diagnosi
In circa il 50% dei soggetti affetti da cirrosi biliare primitiva, la diagnosi arriva, come accennato in precedenza, in modo casuale; generalmente si rilevano livelli anomali di transaminasi, ma soprattutto di gamma GT e fosfatasi alcalina.
Nelle fasi iniziali della malattia sia la bilirubina che l’albumina sieriche sono spesso nel range di normalità. Gli anticorpi anti-mitocondri (AMA) risultano positivi nella stragrande maggioranza dei casi (95% dei casi circa).
La diagnosi viene posta quando sono presenti almeno due dei tre criteri che seguono:
- positività per anticorpi anti-mitocondri
- persistenza per oltre un semestre di alti valori di fosfatasi alcalina
- biopsia epatica compatibile.
In alcuni casi di cirrosi biliare primitiva è possibile riscontrare la presenza di anticorpi anti-nucleo (ANA); questa condizione si verifica soprattutto in quei casi in cui non si ha positività agli anticorpi anti-mitocondrio.
Dal punto di vista istologico il danno provocato dalla cirrosi biliare primitiva viene suddiviso in quattro stadi:
- I stadio: presenza di infiltrato infiammatorio portale associato a danneggiamento dei dotti biliari; spesso presente la formazione di granulomi
- II stadio: presenza di infiammazione e/o fibrosi periportali; si ha una progressiva scomparsa dei dotti biliari che vengono sostituiti da tessuto fibroso
- III stadio: espansione dei setti fibrosi con eventuale presenza di fenomeni di tipo infiammatorio
- IV stadio: franca cirrosi, fibrosi diffusa, alterazione dell’architettura e rigenerazione nodulare.
Cirrosi biliare primitiva: aspettative di vita
Il decorso della cirrosi biliare primitiva è sì progressivo, ma alquanto variabile. Per diversi anni la patologia non interferisce con la qualità della vita; i soggetti asintomatici sviluppano generalmente la sintomatologia in un periodo variabile dai 2 ai 7 anni circa. Una progressione lenta della cirrosi biliare primitiva indica generalmente un lungo periodo di sopravvivenza; esiste comunque molta variabilità; vi sono infatti persone che presentano una blanda sintomatologia anche per periodi molto lunghi (10-15 anni circa), mentre altri accusano forti peggioramenti in periodi decisamente più brevi (dai 3 ai 5 anni circa).
Un innalzamento dei livelli di bilirubina, alterazioni istologiche di rilievo e l’associazione con patologie a carattere autoimmune indicano una prognosi a esito infausto.
Nei casi in cui i livelli di bilirubina siano >6 mg/dl la sopravvivenza è generalmente inferiore ai due anni.
Nella fase terminale si hanno, come accennato, ipertensione portale, ascite, insufficienza epatica, insufficienza renale, varici esofagee ecc., tutti sintomi riscontrabili anche in altre forme di cirrosi.
Cure
Non esiste una cura specifica per la cirrosi biliare primitiva.
La terapia farmacologica è essenzialmente basata sull’assunzione dell’acido ursodesossicolico (UDCA) in alte dosi; l’UDCA è un efficace coleretico e antinfiammatorio; in molti casi tale farmaco è in grado di ridurre i marcatori patologici in modo abbastanza rapido e inoltre, secondo quanto affermato da diversi studi clinici, sembra mostrare una certa efficacia nel rallentamento della progressione della malattia con conseguente aumento del periodo di sopravvivenza. Un altro farmaco che viene impiegato per trattare il prurito è la colestiramina (dosi variabili dai 6 ai 12 g pro die).
Dalla fine del 2016 è disponibile un nuovo principio attivo, l’acido obeticolico, molto efficace sulla stasi biliare in aggiunta all’ursodesossicolico.
Le carenze vitaminiche vengono trattate con il ricorso a integratori.
Per il trattamento dell’osteoporosi vengono spesso prescritti estrogeni.
In caso di cirrosi biliare primitiva è opportuno adottare un buon stile di vita (eliminazione dalla dieta di sostanze alcoliche, moderazione nell’utilizzo del sale, mantenere un corretto peso corporeo, assumere farmaci soltanto quando è veramente necessario, ecc.). Può inoltre essere opportuno considerare l’eventualità di vaccinazioni anti-epatite.
Talvolta vengono prescritti farmaci ad azione immunosoppressiva, ma i risultati fin qui ottenuti non sembrano particolarmente soddisfacenti.
Per trattare l’astenia viene spesso prescritto il modafinil, un farmaco ad azione stimolante.
Quando la cirrosi biliare primitiva è nel suo stadio terminale è necessario prendere in considerazione, come nel caso della cirrosi epatica, l’eventualità di un trapianto di fegato.
* A partire dal 2015, la cirrosi biliare primitiva ha assunto una nuova denominazione: colangite biliare primitiva. La patologia fu descritta per la prima volta verso la metà del XIX secolo e fu chiamata “cirrosi” perché la gran parte dei soggetti erano affetti da cirrosi epatica.
La denominazione è però diventata obsoleta (anche se è tuttora più usata di quella nuova) perché grazie al miglioramento delle tecniche diagnostiche può essere scoperta molto più precocemente e la fase avanzata, con la vera presenza di cirrosi epatica, è decisamente meno frequente.
Si deve poi fare un’ulteriore considerazione; in molti Paesi, il termine “cirrosi” spesso associato all’alcolismo, aveva risvolti decisamente negativi da un punto di vista legale e amministrativo con costi molto alti dei premi assicurativi per problemi di salute.
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