L’appendicite è un processo infiammatorio, di natura acuta o cronica, che colpisce l’appendice cecale*.
L’appendice può spesso essere soggetta a processi flogistici (infiammatori) di carattere acuto (appendicite acuta) o cronico (appendicite cronica).
L’appendicite è una patologia molto frequente, rappresenta infatti una delle maggiori urgenze di tipo chirurgico; nel nostro Paese, nel corso di un anno, vengono eseguiti mediamente più di 55.000 interventi di appendicectomia.
L’appendicite colpisce sia uomini che donne, ma c’è una prevalenza di questa patologia nel sesso maschile; può verificarsi a qualsiasi età, ma l’incidenza maggiore riguarda soggetti tra i 10 e i 30 anni, raramente si hanno casi di appendicite in bambini di età inferiore ai 5 anni e nelle persone che hanno superato i 50; in queste fasce d’età però la sintomatologia è più lieve e meno caratteristica e, conseguentemente, aumentano i dubbi diagnostici.
Appendicite acuta
Esistono varie forme di appendicite acuta; generalmente viene fatta una distinzione in base all’evoluzione del processo infiammatorio; secondo questo criterio l’appendicite acuta viene distinta in:
- acuta catarrale
- acuta purulenta o flemmonosa
- acuta gangrenosa.
Nell’appendicite acuta catarrale l’appendice appare estremamente infiammata, tumefatta e di colore rosso; il lume viene riempito da secrezioni di muco e si ha un conseguente aumento della pressione sulle pareti del diverticolo. Nella fase catarrale l’infezione è ancora circoscritta e non vi è coinvolgimento del peritoneo; il processo infiammatorio può regredire oppure vi può essere un’evoluzione verso la fase flemmonosa.
L’appendicite acuta purulenta (anche appendicite acuta flemmonosa) è di norma causata da un’appendicite catarrale che non è stata trattata in modo adeguato. Si ha formazione di pus nel lume e nelle pareti dell’appendice; si riscontrano inoltre alcuni ascessi che, nel caso si ulcerino, potrebbero provocare una peritonite. In questa fase l’appendice assume un colore violaceo, la punta s’ingrossa ed è generalmente ricoperta da un essudato di colore grigiastro. È molto raro che, quando si è raggiunta questa fase, vi sia una regressione del processo infiammatorio.
L’appendicite acuta gangrenosa è il massimo stadio del processo infiammatorio. Il colore dell’appendice è grigio verdastro e vi è presenza di aree di necrosi generalmente perforate dalle quali fuoriesce materiale purulento e fecaloide. In caso di perforazione c’è il fortissimo rischio di peritonite acuta, una delle più gravi complicanze dell’appendicite.
Appendicite cronica
L’appendicite cronica presenta maggiori difficoltà diagnostiche rispetto a quelle che si possono incontrare nel caso di appendicite acuta. Alcuni sintomi della forma cronica, infatti, sono sovrapponibili a quelli della forma acuta o a quelli di altre patologie.
La maggioranza degli autori è concorde nel considerare l’appendicite cronica come l’esito di un’appendicite acuta che ha avuto una risoluzione spontanea; una tale interpretazione deriva da riscontri istologici su appendiciti croniche che hanno evidenziato la presenza di atrofia, fibrosi e sclerosi, fenomeni che vengono interpretati come esiti di processi infiammatori acuti che sono poi regrediti in modo spontaneo.
Appendicite – Cause
Varie sono le possibili cause di appendicite; in circa il 60% dei casi il processo infiammatorio è dovuto all’iperplasia dei follicoli linfatici dell’appendice, iperplasia dovuta a una risposta immunitaria a infezioni locali o sistemiche sia intestinali che extraintestinali come, per esempio, la malattia di Crohn, la mononucleosi, il morbillo, faringiti, tonsilliti ecc.; l’ostruzione da iperplasia dei follicoli linfatici si verifica in genere nei soggetti più giovani perché a partire dai trent’anni c’è un riduzione altamente significativa di questi follicoli fino ad arrivare, verso i 60 anni, alla loro scomparsa. È questo il motivo per cui, in un soggetto adulto, i processi infiammatori dell’appendice sono causati da ristagno di coproliti; la presenza di coproliti rappresenta circa il 35% dei casi di appendicite. Altre cause di appendicite (5% circa dei casi) sono la presenza di corpi estranei (alimenti o parassiti) o neoplasie.
Appendicite – Sintomi e segni
La sintomatologia dell’appendicite è molto generica e, specialmente nelle fasi iniziali, la diagnosi non è sempre semplice; sono moltissime infatti le patologie che possono presentare un quadro sintomatologico simile a quello del processo infiammatorio dell’appendice (cistite, calcolosi uretrale, colecistite, diverticolite di Meckel, gastroenteriti, gravidanza extrauterina, malattia di Crohn, neoplasie intestinali, pielonefrite, ulcera duodenale ecc.)
Il sintomo più comune dell’appendicite è sicuramente il dolore; può presentarsi inizialmente in sede epigastrica (la zona epigastrica è la parte centrale della metà superiore dell’addome) o mesogastrica (la regione ombelicale) per poi localizzarsi nella fossa iliaca destra; talvolta la sede del dolore è diversa; essa infatti può variare a seconda dell’età e anche in base alla posizione anatomica dell’appendice (nei bambini più piccoli e nelle donne in stato interessante, per esempio, i dolori addominali possono essere presenti in zone diverse da quelle tipiche) e ciò rende ovviamente più difficoltosa la diagnosi.
L’intensità del dolore è legata anche allo stato di infiammazione dell’appendice; in alcuni casi può essere particolarmente forte e si avvertono delle fitte insopportabili; in determinate circostanze il dolore viene avvertito in tutto l’addome, si estende molto in basso fino alla coscia tanto che può essere confuso con una colica renale.
Altri sintomi spesso presenti in caso di appendicite sono l’inappetenza, la nausea e il vomito; è possibile inoltre riscontrare stipsi o, al contrario, diarrea; la febbre, quando è presente, non è mai particolarmente elevata (raggiunge al massimo i 38 °C; c’è spesso dissociazione fra la misurazione presa per via ascellare e quella presa per via rettale); talvolta si riscontra anche un aumento del battito cardiaco.
Diagnosi
La diagnosi può presentare qualche dubbio a causa delle genericità della sintomatologia. La dolorabilità in sede epigastrica con successiva localizzazione nella fossa iliaca destra e la contemporanea presenza di nausea e vomito può far propendere verso la diagnosi di appendicite acuta. La conta dei leucociti neutrofili è particolarmente elevata (da 10.000 a 19.000/mmc); se il valore è >20.000/mmc esiste il sospetto di peritonite; nei casi meno chiari si deve ricorrere a esami di tipo strumentale come la radiografia senza mezzi di contrasto, la TAC e l’ultrasonografia.
Nella diagnosi di appendicite si è soliti ricorrere ad alcuni esami di tipo clinico che possono fornire indicazioni di notevole importanza, fra questi ricordiamo la manovra di Blumberg, la manovra di Rosving, la manovra dello psoas e la pressione su specifici punti (il punto di Mcburney e lo scavo del Douglas).
L’appendicite e lo score di Alvarado
Nel 1986, A. Alvarado propose un sistema a punteggio clinico basato su sintomi, segni ed esami di laboratorio; Alvarado attribuì agli 8 parametri scelti un determinato punteggio; un punteggio fra 5-6 è compatibile con la diagnosi di appendicite acuta; se il punteggio va da 7 a 8 la diagnosi è probabile o molto probabile; se il punteggio va da 9 a 10 si può parlare con certezza di appendicite acuta. Si deve considerare che lo studio fatto da Alvarado fu effettuato su una popolazione prevalentemente adulta; per questo, successivamente, sono stati ideati sistemi di punteggio simili, ma con alcune variazioni che tenessero conto maggiormente della diversità dell’età dei soggetti coinvolti. Uno di questi sistemi è il P.A.S. (Pediatric Appendicitis Score), sistema che viene usato in pazienti dalla giovane età. Il P.A.S. attribuisce i seguenti punteggi (tra parentesi):
- Spostamento del dolore a destra (1)
- Anoressia (1)
- Nausea e vomito (1)
- Dolore esteso al quadrante inferiore di destra (2)
- Reazioni di difesa a tosse e/o palpazione e/o percussione (2)
- Aumento della temperatura (1)
- Leucocitosi (1)
- Deviazione a sinistra della formula (1).
Gli interventi chirurgici per appendicite acuta eseguiti in Italia sono circa 55-60.000 all’anno.
Cura
Quando non vi è la possibilità di regressione, né attraverso un aggiustamento dietetico (si legga a tale proposito il nostro specifico articolo) né attraverso un trattamento con farmaci antibiotici è necessario trattare l’appendicite tramite il ricorso all’intervento chirurgico di appendicectomia.
Tale intervento può essere eseguito in modo tradizionale (intervento di laparatomia; il chirurgo procede rimuovendo l’appendice effettuando una piccola incisione nell’area inferiore destra dell’addome) o, come ormai nella maggioranza dei casi, per via laparoscopica (operazione di video-laparo-appendicectomia); con la chirurgia laparoscopica, infatti, si riducono i rischi di complicazioni e la ripresa delle normali attività può avvenire più rapidamente.
Nei casi più gravi, quando non è possibile procedere con l’operazione chirurgica in modo immediato, si deve intervenire con una terapia antibiotica alcuni giorni prima di effettuare l’intervento. I farmaci antidolorifici e antispastici sono sconsigliati perché possono ostacolare una diagnosi precisa.
* L’appendice cecale (anche appendice vermiforme o, più comunemente, appendice) è un diverticolo cavo di forma cilindrica posto sotto la valvola ileo-cecale; questo piccola parte anatomica è un prolungamento dell’intestino crasso e, a seconda della sua posizione, la si definisce ascendente o discendente ed esterna o interna; normalmente la sua lunghezza va dai 5 ai 9 cm e il suo diametro varia dai 6 agli 8 mm, ma non è raro osservare appendici di dimensioni molto ridotte o, al contrario, più che raddoppiate. La parete dell’appendice cecale è particolarmente ricca di tessuto linfatico; proprio questa sua ricchezza di noduli linfatici ha fatto sì che molti la definiscano “la tonsilla addominale”.
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