Malattie dell’apparato gastrointestinale

Le principali malattie dell’apparato gastrointestinale sono:

•   Aerofagia
•   Appendicite
•   Ascite
•   Celiachia
•   Colite (sindrome dell’intestino irritabile)
•   Colite ulcerosa
•   Disfagia
•   Diverticolite e diverticolosi
•   Ernia addominale
•   Ernia iatale
•   Esofagite
•   Favismo
•   Gastrite
•   Gastroenterite
•   Infarto intestinale
•   Malattia da reflusso gastroesofageo
•   Polipi del colon e del retto
•   Prolasso rettale
•   Ragadi anali
•   Salmonellosi
•   Teniasi
•   Tumore del colon-retto
•   Tumore dello stomaco
•   Ulcera peptica

Aerofagia

Deglutizione di una notevole quantità di aria tale da comportare disturbi a livello gastrointestinale (per esempio dilatazione gastrica, tensione addominale e meteorismo).

Appendicite

Processo infiammatorio, di natura acuta o cronica, che colpisce l’appendice cecale (un diverticolo cavo di forma cilindrica posto sotto la valvola ileocecale).

In molti casi il processo infiammatorio è dovuto all’iperplasia dei follicoli linfatici dell’appendice causata da una risposta immunitaria a infezioni locali o sistemiche sia intestinali che extraintestinali; in altri casi la malattia è dovuta al ristagno di coproliti (piccole masse di materia fecale indurita e calcificata).

La sintomatologia dell’appendicite è molto generica; il sintomo più comune è il dolore che può presentarsi inizialmente nella parte centrale della metà superiore dell’addome oppure nella regione ombelicale per poi localizzarsi nella fossa iliaca destra; altre manifestazioni spesso presenti sono l’inappetenza, la nausea e il vomito.

Quando non vi è la possibilità di regressione, né con un aggiustamento dietetico né con un trattamento antibiotico è necessario ricorrere alla chirurgia (appendicectomia).

Ascite

Accumulo patologico di liquido nella cavità addominale, con conseguente comparsa di gonfiore, che può essere dovuto a diverse condizioni patologiche.

A prescindere dalla patologia che ne è alla base, l’ascite si manifesta a causa di una perdita degli equilibri idrosalini con eccessiva ritenzione di acqua e sodio. La patologia più frequentemente correlata all’insorgenza di ascite è la cirrosi epatica.

Celiachia

Patologia sistemica cronica che interessa prevalentemente l’apparato intestinale e che è causata da un’intolleranza di tipo permanente al glutine.

Non esistono certezze assolute sulle cause; attualmente si ritiene probabile una predisposizione di tipo genetico, esiste infatti una frequenza maggiore della malattia nelle famiglie dove si sono riscontrati altri casi; molti autori tendono a considerare la sua patogenesi come multifattoriale.

La sintomatologia può essere estremamente variegata e può svilupparsi in fasi diverse della vita. I segni e i sintomi più comuni sono dolorabilità addominale, diarrea cronica, calo ponderale, anemia, flatulenza, ritardo nella crescita ecc.

La diagnosi non è sempre semplice visto che la sintomatologia ha molti punti in comune con altre patologie relative all’apparato gastrointestinale; se si sospetta la sua presenza devono essere eseguiti specifici esami di laboratorio, dal momento che molti test non convenzionali sono di scarsa affidabilità. La certezza diagnostica si ha grazie all’esame bioptico.

Attualmente, l’unico trattamento per la celiachia è un regime alimentare privo di alimenti contenenti glutine (la cosiddetta dieta gluten-free).

Colite (sindrome dell’intestino irritabile)

Processo di tipo infiammatorio che può interessare l’intero colon o un suo segmento.

Il tipo di colite più diffuso è la cosiddetta sindrome dell’intestino irritabile (spesso si parla di colon, che è la porzione interessata dalla patologia).

Le cause non sono ancora del tutto note. Poiché si tratta di una patologia dell’apparato digerente, molti ritengono che sia collegata solamente a cause alimentari. In realtà, non è affatto così (una cattiva alimentazione al più aggrava il quadro clinico), anzi, il più delle volte questa patologia è legata a stress psichici e/o (più raramente) fisici.

I segni e i sintomi sono numerosi, fra quelli di più comune riscontro troviamo stipsi, diarrea, dolore addominale, alitosi soggettiva, dispepsia, difficoltà nella deglutizione, nausea, sazietà precoce, borborigmi ecc.

Quando la diagnosi è certa si deve, per prima cosa, intervenire sullo stile di vita del paziente, sia a livello psicologico sia a livello nutrizionale. Inizialmente, potrà essere d’aiuto anche un intervento farmacologico.

Colite ulcerosa

Patologia infiammatoria di tipo cronico che colpisce retto e/o colon (si parla anche di rettocolite ulcerosa); il processo infiammatorio non interessa mai l’intestino tenue.

Diarrea

Disturbo della defecazione caratterizzato dall’emissione di feci liquide o semiliquide che appaiono alterate sia per quanto riguarda la quantità sia per quanto riguarda la qualità. Si differenzia dalla dissenteria perché quest’ultima è caratterizzata anche da crampi addominali e, in alcuni casi, da febbre, nausea e dall’emissione di sangue e muco al momento delle scariche fecali.

Disfagia

Disturbo della deglutizione caratterizzato dalla difficoltà nel passaggio di alimenti solidi e/o liquidi dalla cavità orale allo stomaco e che rende quindi problematico, o addirittura impossibile, attuare un’alimentazione orale che sia al tempo stesso autonoma e sicura. È un sintomo comune a molti disturbi.

Diverticolite e diverticolosi

Condizioni piuttosto frequenti spesso indicate con la locuzione comune malattia diverticolare, patologia caratterizzata dalla presenza di estroflessioni (a forma di sacco, i diverticoli) nel colon (nel sigma con estensione al discendente e al trasverso, il retto in genere non è mai interessato). La presenza di diverticoli nell’intestino spesso non dà alcun sintomo particolare e la maggior parte delle persone se ne accorge solo in seguito a esami (colonscopia o clisma opaco) effettuati per altre ragioni a o scopo preventivo.

La dieta povera di fibre è una delle possibili cause della diverticolosi e della sua evoluzione possibile, la diverticolite. Altre cause sono da ricercarsi in un cattivo stile di vita, che porta all’abitudine a ritardare l’evacuazione e alla stipsi, oppure a un ridotto diametro del sigma, l’ultima parte del colon discendente.

Emorroidi

Varicosità delle vene del plesso venoso emorroidario (o plesso venoso rettale). Nel linguaggio comune il termine emorroidi viene usato in modo improprio; con esso infatti si è soliti riferirsi a un fenomeno patologico noto come malattia emorroidaria. I vasi sanguigni che si trovano nel plesso emorroidario, infatti, sono soggetti a fenomeni patologici come infiammazioni o trombosi e sono spesso causa di una sintomatologia caratterizzata da bruciore, dolore, prurito e sanguinamento.

A seconda della loro localizzazione, si hanno emorroidi interne ed emorroidi esterne.

Quelle interne si sviluppano all’interno del canale anale e sono indolori (a meno che non siano completamente prolassate o siano associate a ragadi), mentre le emorroidi esterne appaiono come protuberanze dure e dolenti.

La stragrande maggioranza degli autori ritiene la malattia emorroidaria una patologia a eziologia multifattoriale.

I segni e i sintomi più caratteristici sono rappresentati dal sanguinamento, dal prolasso, dal dolore, dal prurito, dalle perdite mucose e dal fastidio a livello anale.

Nei casi più semplici possono essere sufficienti alcuni accorgimenti e un miglioramento del proprio stile di vita. Se il quadro è piuttosto grave va presa in considerazione l’eventualità di un intervento chirurgico.

Ernia addominale

Fuoriuscita, parziale o totale, di un viscere dalla cavità addominale nella quale si trova normalmente. Le ernie addominali congenite si formano in seguito all’arresto dello sviluppo di una porzione della parete addominale; le ernie addominali acquisite possono essere da debolezza (tipica dei soggetti anziani) o da sforzo (tipica degli adulti). Le zone principalmente interessate sono la regione inguinale e quella crurale. L’ernia addominale inguinale è, fra tutte le ernie addominali, quella che viene riscontrata con maggiore frequenza; può essere più o meno dolorosa; l’intensità del dolore dipende sostanzialmente dalla zona che viene compressa; se questa è una zona ricca di terminazioni nervose, il dolore avvertito potrà essere particolarmente intenso; le ernie inguinali non sono scevre da complicazioni più o meno gravi quali incarceramento e infiammazione del sacco erniario e/o del contenuto dell’ernia (l’incarceramento dà luogo a una sensazione di peso localizzato, mentre l’infiammazione provoca dolori localizzati a livello del sacco erniario) e strozzamento, una complicazione piuttosto grave.

L’unica cura veramente efficace per l’ernia addominale è l’intervento chirurgico. Le tecniche conservative (manipolazioni, bendaggi, fasciature, fasce elastiche), infatti, che mirano a far rientrare l’ernia e a renderla meno mobile possibile, sono soluzioni temporanee difficilmente gestibili a lungo termine.

Ernia iatale

Particolare condizione anatomica caratterizzata dalla risalita di una porzione dello stomaco dalla cavità addominale alla cavità toracica, dovuta a cause non ancora del tutto chiarite.

In moltissimi casi l’ernia iatale è un disturbo asintomatico; negli altri casi si possono avere sintomi e segni digestivi, cardiorespiratori e generali.

Esofagite

Processo di tipo infiammatorio che colpisce la parete esofagea.

Le cause possono essere le più svariate, ma quella principale è sicuramente il reflusso gastroesofageo, un disturbo che si riscontra con una certa frequenza nella popolazione.

Favismo

Rara patologia genetica ereditaria che ha alla sua base un deficit dell’enzima G6PD (glucosio-6-fosfato deidrogenasi) e l’instabilità del glutatione ridotto (il glutatione è una combinazione di tre aminoacidi: cisteina, acido glutammico e glicina). Un soggetto affetto da favismo è detto fabico. Nel nostro Paese la malattia interessa in particolar modo le popolazioni della regione Sardegna e alcuni gruppi etnici dell’Italia meridionale. In soggetti predisposti provoca un’emolisi acuta (distruzione dei globuli rossi) con ittero. La crisi si scatena quando il fabico assume (o ne inala i vapori) fave, piselli, altri particolari vegetali, determinati farmaci o sostanze.

Fistola anale

Piccolo tunnel infetto che connette l’ano con la cute circostante; la fistola anale si sviluppa nella linea ano-rettale, la zona anatomica che separa il retto dall’ano; in questa zona sono presenti le ghiandole anali; le fistole anali sono quasi sempre la conseguenza di un processo infettivo a carico di dette ghiandole e che, con il passar del tempo, finisce per degenerare in ascesso; praticamente, le fistole anali rappresentano la principale complicanza di tale ascesso.

Gastrite

Processo infiammatorio, di tipo acuto o cronico, che colpisce la tunica mucosa dello stomaco.

Le cause alla base della gastrite acuta sono molteplici; fra quelle maggiormente coinvolte in questa patologia possiamo ricordare tutte quelle che danneggiano direttamente la mucosa come, per esempio, gli antinfiammatori, i cortisonici e le sostanze alcoliche.

La sintomatologia della gastrite acuta è alquanto variegata e può differenziarsi da forma a forma, anche se molti segni e sintomi sono comuni; fra questi ricordiamo il dolore sordo e la pirosi (il bruciore di stomaco) che possono acuirsi o, al contrario, ridursi dopo i pasti; la nausea, il vomito, la riduzione del senso di fame, la sensazione di stomaco pieno dopo i pasti, i gonfiori addominali, le eruttazioni, il dimagramento ecc.

La diagnosi di gastrite si avvale, oltre che dell’esame anamnestico, di test diagnostici di vario tipo fra cui esami ematochimici, test del respiro, esame delle feci, gastroscopia e radiografia del tratto gastrointestinale.

La terapia dipende ovviamente dal fattore scatenante; se alla base della patologia vi è l’assunzione di sostanze alcoliche o farmaci, una riduzione dei sintomi può essere ottenuta evitando l’utilizzo di tale sostanze; allo scopo di alleviare i sintomi vengono generalmente prescritti farmaci antiacido.

La gastrite cronica è un processo infiammatorio caratterizzato dalla persistenza nel tempo di un certo numero di agenti irritanti. La forma cronica di più comune riscontro è la gastrite dell’antro, un processo infiammatorio sostenuto dal un batterio, l’Helicobacter pylori.

La diagnosi di gastrite cronica si avvale degli stessi strumenti utilizzati nella diagnosi della gastrite acuta. Dal momento che la maggior parte dei casi sono riconducibili alla presenza di Helicobacter pylori, notevole importanza riveste la ricerca della presenza di questo batterio.

Gastroenterite

È nota anche come influenza intestinale. Si tratta di una patologia infiammatoria, a carattere acuto o cronico che interessa stomaco e intestino tenue. Nel caso in cui sia coinvolto anche l’intestino crasso si parla di gastroenterocolite.

La gastroenterite può essere causata da virus (generalmente rotavirus o norovirus) e batteri (Salmonella, Shighella, Escherichia coli e Campylobacter). Esistono anche forme non infettive.

Le forme infettive si trasmettono con una certa facilità.

Segni e sintomi comuni alle varie forme di gastroenterite sono i crampi addominali, la diarrea e il vomito.

Infarto intestinale

Grave condizione caratterizzata dalla necrosi di un tratto dell’intestino a causa di un’ischemia (termine con il quale si fa riferimento alla mancanza totale o parziale, del flusso sanguigno in un determinato distretto corporeo).

L’ischemia può interessare l’intestino tenue o il colon oppure entrambi. Le conseguenze del mancato afflusso sanguigno possono, oltre al dolore, causare gravi lesioni permanenti.

Intolleranza alimentare

Reazione non tossica avversa al cibo: si parla di intolleranza alimentare, piuttosto che di allergia, quando la reazione non è provocata dal sistema immunitario.

Le intolleranze enzimatiche sono determinate dall’incapacità, per difetti congeniti, di metabolizzare alcune sostanze presenti nell’organismo (intolleranza al lattosio, intolleranza al glutine che dà origine alla celiachia, intolleranza a fave, piselli e simili che dà origine al favismo ecc.). Le intolleranze farmacologiche si manifestano in soggetti che hanno una reattività particolare a determinate molecole presenti in alcuni cibi. Da ultimo la reazione può essere dovuta ad alcuni additivi aggiunti agli alimenti.

Solo per poche intolleranze sono state messe a punto metodiche diagnostiche scientificamente valide; altrimenti si deve procedere per esclusione, eliminando dalla dieta l’alimento sospetto per 2-3 settimane e poi reintroducendolo per altre 2-3 settimane. Se i sintomi scompaiono durante il periodo di privazione e si ripresentano nel momento in cui viene reintrodotto nella dieta, si tratta di una reazione avversa al cibo. A questo punto con test diagnostici si verifica se è coinvolto il sistema immunitario, se cioè si è in presenza di un’allergia; in caso contrario il disturbo è molto probabilmente causato da un’intolleranza.

I molti test alternativi che vengono ottimisticamente proposti per diagnosticare le intolleranze alimentari sono privi di attendibilità scientifica e non hanno dimostrato efficacia clinica.

Malattia da reflusso gastroesofageo

Sindrome clinica la cui causa più frequente è un’alterazione della funzionalità dello sfintere gastroesofageo, un muscolo a forma di anello che agisce come una valvola e che ha il compito di impedire che il contenuto gastrico risalga in esofago; tale alterazione fa sì che vi sia una risalita del chimo gastrico in esofago con conseguente irritazione della mucosa esofagea.

Fra le manifestazioni esofagee vanno citate la pirosi retrosternale, il rigurgito, la disfagia, il bolo faringeo (sensazione di corpo estraneo in gola) e l’odinofagia (deglutizione dolorosa); fra le manifestazioni extraesofagee si ricordano invece il dolore toracico, la dispepsia, la disfonia, la tosse notturna, la laringite cronica, la faringodinia, l’otalgia, il raschiamento di gola, l’asma bronchiale ecc.

Le cure consistono in farmaci per la riduzione della secrezione acida e procinetici per aumentare il tono della muscolatura. Un ruolo importante è giocato dall’adozione di un corretto stile di vita.

Morbo di Crohn

Patologia infiammatoria cronica che può colpire in successione, in modo simultaneo oppure isolatamente, diversi tratti dell’apparato digerente; in linea teorica il processo infiammatorio può localizzarsi in tutto il canale alimentare, normalmente però le parti più colpite sono la porzione terminale dell’intestino tenue, il colon e la zona anale.

Si ipotizza che alla base della malattia vi sia una combinazione fra fattori ambientali e predisposizione genetica. Allo stato attuale non esiste una cura risolutiva per il morbo di Crohn.

Peritonite

Patologia infiammatoria, a decorso acuto o cronico, che interessa il peritoneo (la membrana sierosa che riveste la cavità addominale, parte di quella pelvica e vari altri organi). In riferimento alle cause che originano la patologia, si parla di peritonite primaria o di peritonite secondaria. Le peritoniti primarie non sono particolarmente frequenti; nella stragrande maggioranza dei casi, la peritonite è secondaria alla perforazione di un’appendice infiammata non diagnosticata tempestivamente.

Polipi del colon e del retto

Escrescenze anomale di tessuto che originano dalle pareti intestinali (colon o retto) finendo per sporgere nel lume.

La maggior parte dei polipi del colon e del retto hanno natura benigna; è stata comunque accertata la relazione tra alcuni polipi e il tumore del colon-retto; la maggior parte di queste neoplasie, in effetti, è il risultato della trasformazione in senso maligno di polipi benigni; va comunque chiarito che non tutti i polipi intestinali sono a rischio di trasformazione maligna.

Prolasso rettale

Condizione nella quale una porzione dell’intestino retto fuoriesce dal canale dell’ano.

Ragadi anali

Ulcerazioni generalmente localizzate a livello del margine posteriore dell’ano, molto più raramente sono localizzate sul margine anteriore.

La ragade può insorgere quando la dilatazione dell’ano è eccessiva; la cute infatti può lacerarsi e poi rompersi; solitamente la dilatazione eccessiva è dovuta al passaggio di feci eccessivamente voluminose e dure, come accade solitamente ai soggetti che soffrono di stitichezza cronica. Quando la cute si rompe si ha la formazione, nella zona anale, di un taglio dal quale si ha una perdita sanguigna. Se lo strappo cutaneo non è particolarmente esteso e la defecazione è regolare, la ferita può rimarginarsi spontaneamente nel giro di alcuni giorni senza che vi siano ulteriori conseguenze; il problema diventa cronico quando invece si hanno lacerazioni ricorrenti nella stessa zona tali da non consentire che la ferita si rimargini.

Salmonellosi

Insieme di manifestazioni a carattere morboso causate da batteri del genere Salmonella. Le fonti di contagio sono rappresentate dall’ingestione di alimenti contaminati (soprattutto carne, uova, cibi precotti), dal contatto con portatori e dalla permanenza in ambiente ospedaliero.

La sintomatologia della salmonellosi è alquanto variegata; nell’uomo, essa ha un tempo di incubazione che varia fra le 12 e le 72 ore e la gravità dei sintomi è alquanto variabile.

Sindrome metabolica

Nota anche come sindrome da insulino-resistenza, sindrome X e sindrome dismetabolica, è una condizione clinica particolarmente preoccupante associata a situazioni come il sovrappeso e l’obesità. È molto diffusa; i dati indicano, infatti, che il problema interessa poco meno della metà delle persone adulte che si trovano al di sopra dei 50-60 anni di età. Dal punto di vista clinico, un soggetto può ritenersi affetto da sindrome metabolica quando sono presenti almeno tre dei valori di riferimento indicati sotto:

• pressione arteriosa superiore a 135/85 mmHg.
• valore dei trigliceridi superiore a 150 mg/dl.
• colesterolo HDL inferiore a 50 mg/dl nella donna e inferiore a 40 mg/dl nell’uomo.
• glicemia a digiuno superiore a 110 mg/dl.
• circonferenza addominale superiore a 88 cm per le femmine e 102 per i maschi (conformazione a mela).

Le cause sono da ricercarsi essenzialmente in uno scorretto stile di vita.

Teniasi

Patologia provocata dalla tenia, un verme parassita.

La malattia è inizialmente asintomatica; in seguito, generalmente dopo pochi mesi, possono verificarsi episodi di nausea o vomito, dolore a livello epigastrico, stipsi alternata a diarrea, calo ponderale anche se il soggetto si nutre normalmente, debolezza, moderata eosinofilia (concentrazione di eosinofili nel sangue più elevata della norma) e fuoriuscita di segmenti del parassita per via anale; in alcuni casi, invero molto rari, può verificarsi perforazione intestinale.

Tumore del colon-retto

Terminologia generica con la quale si identificano diversi tipi di neoplasia che possono interessare diverse sedi (retto, colon prossimale, colon discendente, colon trasverso e sigma).

Le cause del tumore del colon-retto restano sostanzialmente sconosciute; si riconoscono però alcuni fattori di rischio: polipi neoplastici, malattie infiammatorie intestinali, fattori occupazionali, dietetici e genetici.

Le lesioni neoplastiche che si sviluppano nel colon destro sono generalmente di grandi dimensioni e hanno la tendenza a sanguinare con facilità. La sintomatologia è abbastanza tardiva; le perdite ematiche si mescolano alle feci che, quando si trovano in questa sede, non si sono ancora del tutto formate. Uno dei primi segni del tumore del colon-retto può essere un’anemia la quale è causata dalla perdita di sangue, minima, ma continua. Altri segni e sintomi sono stitichezza alternata a diarrea, fastidio a livello addominale, tenesmo rettale (spasmo doloroso dell’ano), alterazione del calibro delle feci, prurito anale, bruciore anale, sensazione di corpo estraneo a livello del retto. Nelle fasi più avanzate si registrano un notevole decadimento delle condizioni fisiche, forte dimagramento, perdita dell’appetito, nausea e vomito.

Gli esami diagnostici più utilizzati nel caso si sospetti la presenza di una neoplasia colo-rettale sono la colonscopia, il clisma opaco, la TAC, la risonanza magnetica e l’ecografia.

La terapia può avvalersi di chirurgia, chemioterapia e radioterapia. Se possibile, quando il tumore viene ritenuto operabile, l’intervento chirurgico di asportazione (colectomia) può rivelarsi curativo.

Tumore dell’esofago

Neoplasia che origina nei tessuti dell’esofago e può avere sia natura benigna che natura maligna (carcinoma).

Il carcinoma esofageo può, al suo esordio, passare completamente inosservato. Il primo e più comune sintomo che generalmente un soggetto avverte è la disfagia (si avverte cioè una certa difficoltà nella deglutizione; in alcuni casi si può avere la sensazione che il cibo si fermi durante il passaggio nell’organo esofageo).

I tumori maligni dell’esofago sono neoplasie molto aggressive e nella stragrande maggioranza dei casi la prognosi è purtroppo infausta.

Tumore dello stomaco

Locuzione generica con la quale ci si riferisce a un gruppo di patologie neoplastiche che colpiscono lo stomaco, di natura maligna o benigna; si tratta soprattutto di adenocarcinomi. Attualmente non si è giunti a identificarne con sicurezza le cause, è stata però individuata una serie di fattori di rischio, legati ad altre patologie, ad abitudini di vita. all’ambiente, a caratteristiche individuali (età, sesso maschile, storia familiare, regime alimentare scorretto, acloridria, cioè assenza di acido cloridrico nel succo gastrico, presenza di Helicobacter pylori, gastrite atrofica, obesità ecc.).

Ulcera peptica

Processo patologico di cui esistono due forme principali, l’ulcera gastrica (ulcera dello stomaco) e l’ulcera duodenale (ulcera del duodeno).

Un ruolo fondamentale nell’insorgenza di ulcera peptica è sicuramente svolto dalla secrezione gastrica di acido cloridrico e pepsina. In condizioni fisiologiche, sia la mucosa gastrica sia quella duodenale non vengono danneggiate dalle secrezioni acido-peptiche; si ritiene quindi che l’insorgenza di un’ulcera sia da imputare a uno squilibrio tra i fattori aggressivi (acido gastrico, pepsina e altri fattori gastrolesivi quali farmaci o batteri) e fattori protettivi (secrezione di muco, bicarbonato, prostaglandine, flusso sanguigno della mucosa e turnover cellulare).

In alcuni soggetti, per molto tempo, la patologia è asintomatica, ma, nella maggioranza dei casi, si manifesta con dolenzia epigastrica trascorsa mezz’ora dal pasto. Altre manifestazioni delle ulcere peptiche sono la nausea e il vomito.

L’approccio terapeutico all’ulcera peptica può essere di diverso tipo (aggiustamento dietetico e assunzione di farmaci). La chirurgia è generalmente riservata ai casi gravati da complicanze (emorragie cospicue, perforazioni, occlusioni ecc.).

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