Il trapianto di rene è una procedura chirurgica che consiste nel prelievo di un rene da sano da un donatore, cadavere o vivente, e nel successivo suo impianto nella parte anteriore dell’addome di un soggetto ricevente.
Al momento attuale, il trapianto di rene rappresenta la soluzione preferenziale per il trattamento di soggetti affetti da insufficienza renale cronica (IRC) in quanto è in grado di ripristinare una normale funzionalità renale permettendo, nella stragrande maggioranza dei casi, il ritorno a un’esistenza normale (la qualità della vita in coloro che soffrono di insufficienza renale cronica non è ottimale a causa delle terapie cui devono sottoporsi). È sufficiente un solo rene per poter condurre una vita normale.
Il trapianto di rene è il trapianto di organo che si effettua con maggiore frequenza.
In passato, le controindicazioni al trapianto di rene erano numerose; adesso, invece, i progressi ottenuti in campo medico e, nello specifico, nell’ambito della terapia immunosoppressiva e della tecnica chirurgica (il primo trapianto di rene in assoluto risale al 1954; nel nostro Paese il primo trapianto è stato invece effettuato nel 1966), ha reso possibile estendere le indicazioni al trapianto a un crescente numero di soggetti affetti da patologie renali quali glomerulonefriti croniche, nefropatia diabetica, pielonefrite cronica e rene policistico, che sono quelle maggiormente responsabili dell’instaurarsi di IRC.
I soggetti che potrebbero trarre giovamento da un trapianto di rene devono essere sottoposti a una lunga serie di esami clinici che servono a escludere la presenza di patologie che rappresentino una controindicazione al trapianto o alla successiva terapia immunosoppressiva antirigetto.
Le controindicazioni al trapianto non sono sempre le stesse; dipendono, infatti, dalla legislazione del Paese e anche dalle linee guida del centro trapianti di riferimento.
In linea generale, le controindicazioni più comuni all’intervento chirurgico in questione sono l’età avanzata, la presenza di insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria, tumori, epatite B, epatite C e sieropositività HIV.
Nel 2019 in Italia sono stati eseguiti 2137 trapianti di rene.
Trapianto di rene e compatibilità fra donatore e ricevente
Il successo di un trapianto di rene è strettamente legato alla compatibilità fra donatore e ricevente. Prima di entrare nel dettaglio è necessaria una brevissima premessa sul sistema HLA (Human Leukocyte Antigen); si tratta di un sistema di istocompatibilità formato da molecole poste sulla superficie cellulare e che agiscono come antigeni; quando sono a contatto con il sistema immunitario di un soggetto generano una risposta immunitaria in quanto vengono riconosciute come estranee; questo sistema è alla base dei rigetti nei trapianti; se le cellule del tessuto che viene trapiantato non hanno gli stessi antigeni HLA del ricevente, il tessuto viene riconosciuto come estraneo e, come tale rigettato; è per questo motivo che, prima di un trapianto, è necessario accertarsi che donatore e riceventi siano HLA-compatibili.
La compatibilità HLA determina quindi una selezione di donatore e ricevente in base a questa sequenza:
- gemello omozigote
- gemello dizigote
- fratello o sorella con HLA-A, B e DR identico
- fratello o sorella con un aplotipo HLA identico
- fratello o sorella con almeno 2 antigeni identici
- figli con aplotipo HLA identico
- genitori con aplotipo HLA identico
- parenti di primo grado
- cadavere con 2 o + antigeni HLA identici.
Il doppio trapianto di rene
Di norma, nel trapianto di rene da donatore cadavere, i due reni sono destinati a due riceventi distinti; in alcuni casi particolari però, qualora i due reni, seppure siano in buone condizioni, presentino un danno modesto all’esame microscopico, si opta per il trapianto di reni nello stesso ricevente (doppio trapianto di rene); due reni trapiantati insieme, infatti, per quanto non siano perfetti, offrono una capacità funzionale complessiva che è sicuramente superiore a quella garantita da un singolo rene.
Il trapianto di rene da donatore vivente
Il trapianto di rene da donatore vivente è regolato da una legge del 1967, legge che consente di disporre a titolo gratuito del rene ai fini di un trapianto; si tratta di una deroga all’articolo 5 del codice civile; tale deroga è consentita ai genitori, ai figli, fratelli del paziente (se maggiorenni) o, nel caso tutti questi siano assenti, ad altri parenti o a persone unite da legame di legge o affettivo.
Il donatore deve essere sottoposto a tutta una serie di accertamenti clinico-strumentali volti ad accertare l’eventuale presenza di specifici fattori di rischio (patologie precedenti, patologie in corso ecc.) nonché a degli accertamenti immunologici sia per documentare il grado di compatibilità HLA con il ricevente sia per verificare la negatività del cross-match (valutazione della reazione tra siero del ricevente e linfociti B e T del donatore).
L’intervento
L’intervento chirurgico per il trapianto di rene ha una durata variabile tra le 2 e le 4 ore circa. Quando il rene viene prelevato da un donatore vivente, si preleva il rene meno funzionante; se la funzionalità è la stessa, si preleva il rene sinistro nel caso in cui occorra una vena renale più lunga oppure il destro se occorre un’arteria renale più lunga. La nefrectomia può essere eseguita sia tramite laparotomia che tramite laparoscopia.
Una parte complessa dell’intervento è quella relativa alle anastomosi vascolari (unione tramite suture trai i vasi sanguigni del rene del donatore e quelli del rene del ricevente).
La maggioranza degli organi, una volta terminate le anastomosi vascolari, riprendono, nel giro di breve tempo, la loro funzione; in alcuni casi, però, il rene va a incontro a un fenomeno di non funzionalità iniziale causato da una necrosi tubulare acuta; tale fenomeno è generalmente reversibile nel giro di 7-8 giorni, sempre che non si verifichino complicanze, in particolar modo infezioni.
Complicanze
Le complicanze relative a un trapianto di rene possono essere ovviamente legate all’intervento in sé oppure relative alla terapia immunosoppressiva che il soggetto ricevente deve continuare per tutta la vita. Due problemi molto seri legati alla terapia immunosoppressiva sono il rischio infettivo legato alla riduzione delle difese immunitarie (in particolar modo infezione virale da citomegalovirus) e il rischio di sviluppo di neoplasie quali carcinoma del polmone, carcinoma a cellule renali e linfomi.
Uno dei rischi sempre presenti in caso di trapianto di un organo è quello del rigetto; il rischio è presente anche a distanza di anni e anche nel caso di perfetta compatibilità tra donatore e ricevente.
A seconda del momento in cui si verifica, il rigetto viene distinto come segue:
- rigetto iperacuto (nel corso delle prime 24 ore post-intervento)
- rigetto acuto accelerato (nel corso delle prime 24-72 ore post trapianto)
- rigetto acuto (tra il decimo giorno e la fine del terzo mese)
- rigetto cronico (a distanza di anni dal trapianto).
Gli esiti di un trapianto di rene non sono facilmente prevedibili perché dipendono da molte e complesse variabili; di norma la sopravvivenza dell’organo trapiantato è migliore nel caso di trapianti effettuati da donatore vivente.
La sopravvivenza del rene trapiantato a cinque anni dall’intervento è di circa l’80% nei trapianti realizzati da donatore vivente, rispetto al 69% relativo ai trapianti renale effettuati da donatore cadavere.
Il post-intervento
Per quanto riguarda il follow-up, una volta dimesso, il soggetto dovrà, in linea di massima, sottoporsi per un mese a tre controlli settimanali. La gradualità dei controlli si riduce fino ad arrivare a un controllo mensile dopo il primo anno per poi ridursi ulteriormente. Ovviamente, a seconda delle condizioni cliniche generali del paziente, tale schema potrà subire variazioni più o meno importanti.
In linea generale, la ripresa dell’attività lavorativa può avvenire dopo circa un mese e mezzo dal trapianto, ma a seconda dell’attività svolta (soggetti che hanno continui contatti con altre persone) è consigliabile far passare molto più tempo in quanto i primi mesi dopo l’intervento chirurgico sono quelli maggiormente a rischio relativamente al contrarre malattie infettive.
Il trapianto di rene non controindica all’attività fisica, ma è necessario seguire alcune precauzioni; si devono per esempio evitare quelle discipline sportive che possono procurare facilmente traumi addominali.
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