La mastectomia è una tecnica chirurgica utilizzata nel trattamento dei tumori al seno (il termine deriva dal greco, mastos, mammella ed ektomé, resezione).
Nella grande maggioranza dei casi di tumore mammario è necessario intervenire chirurgicamente; la scelta del tipo di intervento dipende essenzialmente dalle dimensioni tumorali e soprattutto dal grado di avanzamento della neoplasia.
Nel caso in cui ciò sia possibile, si interviene con tecniche di chirurgia conservativa allo scopo di salvare il seno; esempi di tecniche chirurgiche conservative sono la quadrantectomia e la resezione mammaria limitata (anche tumorectomia limitata).
La quadrantectomia (nota anche come intervento di Veronesi) è una tecnica chirurgica che consiste nell’asportazione di una parte della ghiandola mammaria con la cute soprastante e la sottostante fascia del muscolo grande pettorale. Con questo tipo di intervento ci si propone di rimuovere il tumore mantenendo il più integro possibile l’aspetto del seno; vari studi effettuati hanno mostrato che l’intervento di quadrantectomia ha, nel caso di soggetti con cancro mammario a uno stadio precoce, la stessa efficacia di un intervento di mastectomia. La quadrantectomia viene anche utilizzata nel rimuovere alcuni tipi di anomalie del seno precancerose o non cancerose.
La resezione mammaria limitata consiste nella rimozione di una piccola parte di tessuto mammario comprendente l’area sospetta; in seguito viene effettuato un esame istologico definitivo.
Quando non è possibile intervenire con la chirurgia conservativa è necessario ricorrere a terapie demolitive, ovvero alla mastectomia; pur trattandosi di un intervento demolitivo, non è detto che il ricorso a questa tecnica chirurgica sia sempre indicativo di tumori del seno più gravi di altri; alcuni tipi di tumore al seno, anche piuttosto gravi, sono infatti localizzati in un solo quadrante e quindi l’intervento chirurgico potrebbe risultare meno demolitivo di un altro eseguito per rimuovere neoplasie in situ (tumori che hanno un’ottima prognosi in quanto incapaci di dare metastasi perché confinati nei dotti lattiferi), ma localizzati in più quadranti.
Le tecniche di mastectomia sono diverse e la loro scelta dipende da vari fattori; i principali sono l’estensione del tumore, le sue caratteristiche, il coinvolgimento linfonodale e, non ultimi, i desideri e le aspettative della paziente.
In linea generale, parlando di mastectomia, si può fare la seguente grande distinzione: mastectomia totale e mastectomia radicale.
Mastectomia totale
La mastectomia totale è una tecnica di intervento chirurgico che prevede l’asportazione della ghiandola mammaria e può essere associata alla rimozione più o meno estesa della cute sovrastante e del complesso areola-capezzolo.
Le principali tecniche di mastectomia totale sono:
- mastectomia totale skin sparing (anche mastectomia con risparmio di cute o sottocutanea)
- mastectomia totale nipple sparing (anche mastectomia totale con risparmio del complesso areola-capezzolo)
- mastectomia totale skin and nipple sparing (tecnica che prevede l’associazione delle due tecniche sopraccitate).
La mastectomia con risparmio cutaneo è una tecnica introdotta per la prima volta nel 1991; l’intervento prevede l’asportazione di tutta la ghiandola mammaria attraverso un’incisione effettuata intorno all’areola; la cute è tutta risparmiata, ma vengono rimossi areola e capezzolo.
La skin sparing non può essere eseguita nel caso in cui sia documentato un interessamento cutaneo da parte del tumore (mastite carcinomatosa).
La mastectomia nipple sparing, possibile soltanto in casi selezionati, prevede invece l’asportazione della ghiandola mammaria con la conservazione di cute sovrastante, areola e capezzolo. Di norma a tale tipo di intervento si associa una radioterapia da erogarsi sul complesso areola-capezzolo. La radioterapia può essere effettuata contestualmente all’intervento oppure nel giro di alcuni giorni. Questo tipo di intervento risponde meglio di altri alle varie esigenze funzionali ed estetiche.
In alcuni casi, come detto, le due tecniche vengono associate.
Mastectomia radicale
La mastectomia radicale è un intervento di chirurgia senologica particolarmente demolitivo; prevede, infatti, l’asportazione della ghiandola mammaria e l’asportazione dei linfonodi ascellari e, a seconda dei casi, anche dei muscoli pettorali. Anche la mastectomia radicale può essere skin e/o nipple sparing, ma viene associata la rimozione dei linfonodi presenti a livello ascellare (svuotamento ascellare).
In alcuni casi, prima dello svuotamento ascellare, si procede con l’asportazione del solo linfonodo sentinella (il linfonodo che drena la zona dove è localizzato il tumore); nel caso in cui il linfonodo sentinella sia sede di metastasi tumorali, si procede con lo svuotamento ascellare; in caso contrario, gli altri linfonodi possono essere conservati.
Si tratta di un intervento particolarmente demolitivo; la tecnica più antica è la mastectomia radicale secondo Halsted; questo tipo di mastectomia prevede la rimozione della mammella, dei linfonodi ascellari e dei muscoli pettorali (sia il piccolo che il grande).
Un altro tipo di intervento è la mastectomia radicale modificata secondo Patey; questa tecnica prevede l’asportazione della ghiandola mammaria, dei linfonodi ascellari e del muscolo piccolo pettorale; viene quindi conservato il muscolo grande pettorale.
La mastectomia radicale modificata secondo Madden, invece, prevede l’asportazione della ghiandola mammaria e dei linfonodi ascellari; entrambi i muscoli pettorali vengono conservati.
Secondo i dati più recenti, in Italia soltanto a 5 donne su 10 viene ricostruito il seno insieme alla mastectomia.
Mastectomia preventiva
La mastectomia preventiva (o profilattica) è una tecnica chirurgica che prevede l’asportazione delle ghiandole mammarie in un soggetto sano, ma portatore di una mutazione genetica che comporta un rischio particolarmente elevato di sviluppare una forma aggressiva di tumore al seno; sull’opportunità questa pratica, riservata a un numero limitato di casi, il dibattito fra i vari autori è piuttosto vivace e lontano da una soluzione condivisa; si tratta, comunque, di una pratica che è contemplata da tutte le principali linee guida per la prevenzione del cancro, ivi compresa quella dell’American Cancer Society.
I geni coinvolti nella questione sono essenzialmente due, il gene BRCA1 e il BRCA2; la mutazione a carico del primo accresce il rischio di sviluppare un tumore al seno, mentre la mutazione a carico del secondo, oltre ad accrescere il rischio di cancro al seno, aumenta anche quello di contrarre il cancro di ovaie, il cancro alle tube di Falloppio e il melanoma. Negli uomini, la mutazione a carico del gene BRCA2 aumenta il rischio di contrarre il cancro alla prostata.
Tutte le donne portatrici di forme mutate dei geni in questione sono, perlomeno da un punto di vista potenziale, candidate alla mastectomia profilattica, ma l’indicazione all’intervento può essere rafforzata o ridotta a seconda che siano o no presenti altre mutazioni genetiche.
In base ai dati attualmente disponibili, le forme mutate di BRCA1 e BRCA2 sono presenti in un numero limitato di soggetti, ovvero 1-5 donne su 10.000. La variabilità è legata alla diversa origine etnica; in alcune etnie, infatti, la prevalenza della mutazione è più alta che in altre.
La positività ai geni BRCA 1 e 2 porta il rischio individuale di sviluppare un cancro al seno al 50-80% circa (il rischio è ancora maggiore se sono presenti altre mutazioni genetiche); ricordiamo che il rischio medio di ammalarsi di tumore al seno in un soggetto non portatore di queste mutazioni si aggira intorno al 12% circa.
La mastectomia preventiva non azzera il rischio di sviluppare il cancro al seno in quanto è impossibile asportare tutto il tessuto ghiandolare, ma si passa a una percentuale decisamente bassa, ovvero il 5% circa.
Per le donne portatrici delle mutazioni genetiche in questione, esistono delle alternative (screening serrato, trattamento farmacologico, asportazione chirurgica delle sole ovaie, modifica dello stile di vita) alla mastectomia preventiva, ma l’abbattimento del rischio non raggiunge i livelli garantiti dalla chirurgia profilattica. Attualmente, la mastectomia preventiva è una pratica diffusa principalmente negli USA.
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