L’usura della cartilagine del ginocchio è una condizione patologica molto comune che può interessare soggetti di ogni età, in particolar modo i soggetti in età adulta. Molto spesso il problema è originato da un processo osteoartrosico che, oltre a interessare la cartilagine (per approfondimenti relativi al tessuto cartilagineo si consulti l’ultimo paragrafo), può coinvolgere altri tessuti, in particolar modo la membrana sinoviale e l’osso sub-condrale (ovvero l’osso su cui poggia la cartilagine).
Cartilagine e lesioni cartilaginee
La cartilagine articolare è un tessuto connettivo specializzato di sostegno costituito per da acqua (circa il 70%), collagene, proteoglicani e condrociti; questi ultimi sono cellule che, oltre a produrre continuamente collagene e proteoglicani, producono anche degli enzimi (come l’elastasi e la ialuronidasi) che hanno il compito di favorire la degradazione del vecchio collagene e dei proteoglicani danneggiati. Quello cartilagineo è un tessuto avascolarizzato e non innervato particolarmente elastico e resistente sia alla pressione che alla trazione, ma con scarsissime capacità rigenerative.
Quando, per i più svariati motivi, si viene a esercitare un sovraccarico ponderale sulle articolazioni, la cartilagine secerne liquido sinoviale dentro la capsula; quando invece la pressione si riduce la cartilagine lo riassorbe. La cartilagine agisce quindi da “cuscinetto” e da “lubrificatore”.
La cartilagine va incontro a un processo continuo di demolizione e sostituzione; questo processo è regolato da un notevole equilibrio; se questo equilibrio viene a mancare e la demolizione avviene con una rapidità maggiore rispetto alla sintesi di nuovo tessuto (come avviene, per esempio, nel caso di processi di tipo artrosico) il soggetto avverte a lungo andare dolore e rigidità articolare.
Le più significative patologie degenerative della cartilagine sono l’artrosi e la condromalacia, ma non sono solo queste le condizioni patologiche del ginocchio che possono causare un’usura cartilaginea più o meno grave (ricordiamo per esempio l’osteocondrite disseccante o l’artrite reumatoide).
Nei soggetti di sesso maschile, le patologie del ginocchio sono generalmente legate a problematiche di tipo traumatico o degenerativo a motivo di attività fisiche solitamente più pesanti, mentre nelle donne il problema è spesso legato a debolezze o squilibri muscolari; nei soggetti di sesso femminile il rischio di problemi degenerativi legati a fenomeni artrosici aumenta però decisamente nel periodo post-menopausale.
Come si può facilmente intuire da quanto sopra riportato, le lesioni della cartilagine del ginocchio possono essere dovute a problemi degenerativi e/o traumatici. Quando il danno cartilagineo interessa la sola cartilagine si parla di lesioni condrali; se invece, oltre alla cartilagine, è interessato anche l’osso sottostante si parla di lesioni osteocondrali.
Nel caso di lesioni a carattere degenerativo la cartilagine tende a perdere progressivamente la propria elasticità e le proprie peculiarità e con il passare del tempo si arriva ad assistere all’intera scomparsa della superficie cartilaginea con conseguente esposizione della superficie dell’osso sottostante.
Le lesioni cartilaginee di origine traumatica possono essere causate sia da traumi di tipo diretto che indiretto e sono associate in alcuni casi a lesioni dei legamenti o dei menischi.
Nelle problematiche del ginocchio viene spesso impiegato l’acido ialuronico
Quando la cartilagine del ginocchio è consumata: i segni e i sintomi
La sintomatologia delle lesioni della cartilagine è alquanto variegata. Curiosamente, molto spesso, i sintomi di un danno cartilagineo non sono mai proporzionali all’entità della lesione; paradossalmente, infatti, si hanno casi di estese degenerazioni del tessuto cartilagineo in cui il dolore è ridottissimo o addirittura assente; in altri casi, invece, lesioni molto piccole possono essere particolarmente dolorose.
Oltre al dolore, altri sintomi che possono manifestarsi sono tumefazione, scrosci articolari e limitazione dei movimenti.
Il dolore da danno cartilagineo insorge durante i movimenti, soprattutto in quelli di flessione (il tipico caso è quello dell’accovacciamento), mentre quando il soggetto è a riposo, normalmente, il dolore non dovrebbe essere presente.
Usura della cartilagine del ginocchio: la diagnosi
A differenza di quanto accade con altre condizioni patologiche, l’osservazione clinica non è mai sufficiente a porre con certezza la diagnosi di usura della cartilagine.
Fra gli strumenti che possono essere utilizzati per diagnosticare le lesioni cartilaginee troviamo la risonanza magnetica nucleare con il mezzo di contrasto, tecnica che può mettere in evidenza sia lesioni condrali che osteocondrali; l’esecuzione di una RMN senza mezzo di contrasto potrebbe rendere difficile evidenziare lesioni condrali molto superficiali.
La TAC viene generalmente eseguita per studiare la situazione ossea, quella legamentosa e quella meniscale. Praticamente inutile l’esecuzione di un’ecografia in quanto questa metodica non è in grado di mostrare eventuali lesioni presenti in profondità.
La radiografia è invece in grado di evidenziare lesioni osteocondrali, ma non permette di evidenziare quelle che sono soltanto condrali.
Attualmente la stragrande maggioranza delle lesioni condrali vengono evidenziate grazie all’esecuzione di un’artroscopia, una tecnica fra le più diffuse in chirurgia ortopedica e che era nata inizialmente per trattare le problematiche relative all’articolazione del ginocchio.
Le cure della cartilagine del ginocchio consumata
Il trattamento delle lesioni della cartilagine del ginocchio mira all’interruzione dell’evoluzione della malattia.
Il “candidato ideale” al trattamento per l’usura della cartilagine del ginocchio è un soggetto giovane che ha subito un singolo infortunio e che ha un’unica lesione; coloro nei quali vi è presenza di molteplici lesioni a livello della stessa articolazione hanno sicuramente minori probabilità di trarre giovamento dai trattamenti di riparazione della cartilagine; nei pazienti molto anziani, per esempio, non esiste indicazione all’intervento chirurgico.
La terapia dell’usura della cartilagine del ginocchio può essere chirurgica o non chirurgica.
La terapia non chirurgica è indicata per lesioni cartilaginee la cui gravità si trova agli estremi: o lesioni piccole (o comunque poco sintomatiche) oppure, al contrario, lesioni estese e degenerative.
Rientrano nella categoria delle terapie non chirurgiche la somministrazione di FANS, la viscosupplementazione con acido ialuronico (che ha ormai sostituito la somministrazione di glucosamina condroitinsolfato perché decisamente più efficace), la fisiokinesiterapia e le infiltrazioni intra-articolari dei fattori di crescita.
Le terapia chirurgica viene generalmente suddivisa in quattro sottocategorie: palliativa, riparativa, sostitutiva e rigenerativa; a quest’ultima dedichiamo un particolare approfondimento.
La terapia palliativa è indicata in caso di condropatia diffusa, mentre le altre tre sono indicate per le condropatie localizzate.
Sono esempi di terapia chirurgica palliativa il debridement cartilagineo e il lavaggio artroscopico; il debridement cartilagineo consiste nel rimuovere il tessuto cartilagineo ormai degenerato; deve essere sempre eseguito anche un lavaggio artroscopico, operazione che ha la funzione di rimuovere i detriti e gli enzimi proteolitici responsabili del processo infiammatorio.
Sono considerate tecniche chirurgiche riparative invece la fissazione del frammento osteocondrale e le microfratture; quest’ultima tecnica viene effettuata con speciali strumenti con i quali si praticano microfratture nell’osso sub-condrale per introdurre cellule mesenchimali attraverso le quali facilitare il rilascio di fattori di crescita.
Rientra fra le tecniche di chirurgia sostitutiva l’innesto osteocondrale autologo, una tecnica piuttosto complessa, ma che in molti casi dà buoni risultati e può essere impiegata anche in caso di lesioni cartilaginee abbastanza estese.
Integratori e rimedi naturali
Se integratori (come glucosamina, condroitina, cartilagine di squalo ecc.) o rimedi naturali (arnica, artiglio del diavolo ecc.) forse possono rallentare il processo degenerativo, appare del tutto ottimistico utilizzarli quando la cartilagine è già consumata.
La ricostruzione della cartilagine del ginocchio
Fra le tecniche di chirurgia rigenerativa della cartilagine del ginocchio rientrano l’impianto di condrociti autologhi di I generazione (ACI, Autologous Condrocyte Implantation), l’impianto di condrociti autologhi di II generazione (MACI, Matrix-induced Autologous chondrocyte implantation) e l’ingegneria tissutale.
L’ impianto di condrociti autologhi di I generazione (ACI) è procedura che prevede due fasi interventistiche; inizialmente si effettua un prelievo di cellule sane di tessuto cartilagineo sano del paziente; le cellule (prelevate da una zona di non carico dell’articolazione) vengono coltivate in laboratorio e moltiplicate e, in seguito, impiantante, mediante artrotomia, nella zona cartilaginea affetta da usura.
La tecnica ACI, indicata per soggetti giovani con singoli difetti cartilaginei, presenta vantaggi e svantaggi; uno dei vantaggi è che le cellule utilizzate sono quelle del paziente stesso; il tessuto che si viene a creare è tessuto cartilagineo normale e duraturo; gli svantaggi, però, non mancano; innanzitutto occorrono due interventi chirurgici e il tempo che intercorre fra il primo e il secondo non è minimale (possono occorrere dalle 3 alle 5 settimane); i tempi di guarigione sono piuttosto lunghi e in alcuni casi c’è il rischio di andare incontro a un problema di rigidità del ginocchio a causa di inconvenienti legati alla procedura chirurgica utilizzata (utilizzo di un “coperchio” di tessuto periostale per mantenere le cellule in sede; in alcuni casi si verifica una crescita eccessiva di tale tessuto e ciò dà origine a rigidità articolare).
La tecnica MACI è stata sviluppata nell’intento di migliorare la tecnica ACI e prevede l’utilizzo di un’impalcatura tridimensionale progettata per permettere la crescita di cellule e semplificare il processo della loro applicazione nella zona interessata dalla lesione cartilaginea. L’impalcatura è realizzata con un materiale altamente biocompatibile e biodegradabile. La tecnica MACI non necessita dell’utilizzo di tessuto periostale e ciò rende l’intervento più semplice e comporta minori problemi successivi.
Secondo molti autori le tecniche ACI e MACI non sono state totalmente soddisfacenti; negli ultimi tempi ha cominciato a far parlare di sé una nuova tecnica nota come A.M.I.C. (Autologous membrane induced chondrogenesis). La tecnica A.M.I.C. con cellule staminali mesenchimali (MSC) dovrebbe superare le varie problematiche presenti nelle tecniche ACI E MACI; si tratta di cellule che sono in grado di dare origine a vari tipi di diverse cellule tramite un processo noto come differenziamento (esistono molti lavori che hanno dimostrato come le cellule staminali siano in grado di diventare tessuti diversi a seconda dei tessuti in cui si trovano, osteoblasti nell’osso e condroblasti nelle articolazioni, per esempio).
La tecnica A.M.I.C. consente di evitare sia la fase di prelievo che quella di coltura cellulare in laboratorio; le cellule che vengono prelevate al momento dell’intervento si replicano e si differenziano nelle sede in cui esse vengono impiantate. Ciò consente di effettuare una sola seduta chirurgica con notevole riduzione dei tempi occorrenti e dei disagi del paziente.
La cartilagine
Nel corpo umano sono presenti tre tipologie di tessuto cartilagineo che hanno caratteristiche diverse e che adempiono a differenti funzioni:
- cartilagine ialina
- cartilagine elastica
- cartilagine fibrosa.
La cartilagine ialina è la tipologia più abbondante; in un soggetto adulto, oltre a costituire le cartilagini delle coste, della trachea, dei bronchi e della laringe, ricopre le superfici delle articolazioni.
La cartilagine elastica è un tessuto che, come si evince facilmente dalla terminologia, è particolarmente dotato di elasticità; è abbastanza simile alla cartilagine ialina e in molti casi è a essa associato. È la tipologia che costituisce le cartilagini dei padiglioni auricolari, della tuba e del meato uditivi, dell’epiglottide ecc.
La cartilagine fibrosa (nota anche come fibrocartilagine) è un tessuto presente sia nei dischi intervertebrali, nel legamento rotondo del femore, nei menischi articolari, nella sinfisi pubica, nel cercine (o labbro) glenoideo, nel labbro acetabolare e nella zona d’inserzione sull’osso di vari tendini. La cartilagine fibrosa è caratterizzata da una notevole resistenza.
Le funzioni della cartilagine sono essenzialmente due: ammortizzare sollecitazioni e urti ed eliminare l’attrito tra le ossa delle articolazioni.
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