La steatosi epatica è una condizione caratterizzata dalla presenza di grasso a livello del fegato in quantità superiori al 5% del peso di questo organo (popolarmente la condizione viene appunto definita fegato grasso). Il 5% di grasso epatico infatti è considerata la quantità di grasso fisiologicamente presente nel fegato. L’aumento di tale percentuale viene determinato da un accumulo di grasso nelle cellule epatiche che può essere dovuto a processi di tipo infiltrativo o di tipo degenerativo. La steatosi epatica è un quadro patologico decisamente frequente dal momento che si stima che la sua presenza sia riscontrabile nel 10-25% della popolazione generale (la prevalenza è nettamente superiore nelle persone affette da obesità).
Cause di steatosi epatica
Le cause della steatosi epatica possono essere molto diverse fra loro. In base alla loro eziologia le varie forme vengono suddivise in tre grandi categorie:
- steatosi epatica da aumentato apporto di grassi
- steatosi epatica da ridotto smaltimento di grassi
- steatosi epatica da aumentata sintesi endogena di grassi.
Le steatosi della prima categoria, quelle da aumentato apporto di grassi, sono generalmente dovute a un regime alimentare iperlipidico oppure a un incremento della mobilizzazione degli acidi grassi non esterificati (i cosiddetti NEFA); l’aumento della mobilizzazione dei NEFA può essere dovuto a diversi fattori tra i quali ricordiamo per esempio l’assunzione di sostanze come la caffeina o gli ormoni oppure patologie quali il diabete mellito o la malattia di Von Gierke.
Le steatosi da ridotto smaltimento di grassi possono essere dovute a ipossia, a un regime alimentare ipoproteico, a difetti della sintesi delle apolipoproteine, a carenza di colina (una sostanza che alcuni autori denominano vitamina J), a carenza di vitamina B12 o a un eccesso di niacina (nota anche come vitamina PP). Altre cause possono essere il diabete e il by-pass digiuno-ileale.
Le steatosi da aumentata sintesi dei grassi sono provocate da un accumulo di grassi che provengono meccanismi di sintesi endogena. Fra le steatosi epatiche di questo tipo ricordiamo quelle causate dall’assunzione di barbiturici e quelle provocate da un eccesso di assunzione di bevande alcoliche (steatosi alcoliche).
Tra le molteplici cause di steatosi epatica c’è anche uno smodato consumo di alcol
La steatosi epatica non alcolica e la NASH
Come si può intuire dalla classificazione sopra riportata, molti di casi di steatosi epatica possono essere riferiti a regimi alimentari errati o ad abuso di sostanze alcoliche. Vale quindi la pena di soffermarsi su un quadro di steatosi i cui contorni non sono ancora totalmente chiari: la steatosi epatica non alcolica (anche NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease).
L’unica causa nota di questo tipo di steatosi epatica è l’insulino-resistenza, cioè la necessità di maggiori quantità di insulina per controllare la glicemia.
In passato la steatosi epatica non alcolica veniva considerata come una condizione tutto sommato benigna; in realtà tale condizione può avere un decorso progressivo verso una fase infiammatoria che viene definita come steatoepatite non alcolica (nota anche con l’acronimo NASH, Non-Alcoholic SteatoHepatitis) le cui lesioni sono simili a quelle provocate dalla steatosi epatica alcolica, ma che invece si verificano in soggetti che non consumano alcol (o comunque ne consumano in quantità non significative*).
La steatoepatite non alcolica è una condizione patologica estremamente preoccupante dal momento che può evolvere verso quadri decisamente gravi come la cirrosi e addirittura l’epatocarcinoma) che si manifesta più spesso in soggetti di sesso femminile, di mezza età e obesi. Spesso la NASH viene sospettata dopo un riscontro di leggera ipertransaminasemia (rialzo delle transaminasi) durante esami di routine; altri esami che possono risultare alterati (in aumento) sono la fosfatasi alcalina, la gamma-GT e i trigliceridi; il livello di colesterolo HDL può risultare decisamente basso. Il quadro di NASH è generalmente asintomatico.
Per diagnosticare correttamente la NASH è necessario escludere altri quadri patologici a carico del fegato e l’abuso di alcol; quest’ultimo punto non è facilmente definibile in quanto sulle definizioni di abuso e di quantità non significative di alcol non esistono parametri del tutto oggettivi (vedasi prima nota a pie’ di pagina); molti forti bevitori, per esempio, non ritengono il loro consumo come “abuso”; basarsi sulle semplici dichiarazioni dei soggetti sotto esame può essere fuorviante.
Il ricorso nella diagnosi a tecniche quali l’ecografia e la TAC può aiutare, ma non risulta mai decisivo in quanto tali mezzi sono in grado di rilevare la steatosi epatica e l’eventuale cirrosi, ma non sono talmente sensibili da rilevare la presenza di infiammazione epatica, sempre presente in caso di steatoepatite non alcolica. La certezza diagnostica può aversi soltanto attraverso l’esecuzione di una biopsia epatica.
Come accennato in precedenza, i quadri patogenetici della malattia non sono perfettamente noti; si ritiene che alla base vi siano diverse condizioni predisponenti come iperglicemia, dislipidemia, obesità addominale, ipertensione arteriosa (elementi che caratterizzano anche la cosiddetta sindrome metabolica), farmaci, tossine ecc. Attualmente, non essendo totalmente chiari i fattori eziologici, i trattamenti si rivolgono alla modifica di quei fattori citati poco prima; modifica che può essere ottenuta tramite un miglior stile di vita e con l’interruzione (ove possibile) di quelle terapie che utilizzano farmaci epatotossici.
Sintomi e segni di steatosi epatica
Come già detto nel paragrafo precedente, i sintomi della steatosi epatica sono spesso assenti o comunque lievi (in alcuni casi il soggetto avverte una modesta dolenzia nella parte destra dell’addome e/o una sensazione di pienezza post-prandiale) ed è spesso per il riscontro di un modesto rialzo delle transaminasi che la steatosi del fegato viene scoperta.
Diagnosi di steatosi epatica
Alla palpazione l’organo epatico può risultare ingrossato e il controllo ecografico lo mostra con echi più brillanti. Se si ha sicurezza della diagnosi di steatosi epatica non alcolica può essere opportuno ricercare l’eventuale presenza di altre patologie quali il diabete e l’ipotiroidismo.
Se si sospetta un quadro più grave (steatoepatite non alcolica) è necessario ricorrere al prelievo bioptico che fornirà indicazioni precise sia sul grado di infiammazione sia su quello cirrotico).
Cura della steatosi epatica
Fatti i salvi i casi di steatoepatite non alcolica per la quale abbiamo già fornito i dettagli relativi alle tipologie di trattamento, nel caso di steatosi epatica dovuta a sovrappeso e a un regime alimentare scorretto, le misure che generalmente è necessario adottare sono quelle relative a un corretto stile di vita (eliminazione o drastica riduzione di bevande alcoliche, regime alimentare equilibrato (Ulteriori dettagli sono disponibili nel nostro articolo Dieta per la steatosi), attività fisica a intensità medio-alta, prevenzione di epatite B tramite vaccinazione, adozione di precauzione nel caso di convivenza con soggetti portatori di epatite C ecc.); nel caso invece che la steatosi epatica sia secondaria a quadri patologici (come per esempio il diabete), la sua risoluzione è ovviamente legata alla bontà del trattamento della patologia primitiva.
* Secondo l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) non è semplice definire il concetto di “quantità significativa”. Internazionalmente si tende a considerare come “insignificante” un apporto di alcol che non superi i 20 g/die.
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