Il coma è uno stato di profonda incoscienza che può avere origini molto diverse fra loro.
Non è semplice dare una definizione di questa condizione; le definizioni esistenti infatti sono molte, ma nonostante le loro similitudini, raramente sono univoche. Una delle definizioni più note è quella che descrive la condizione come uno “stato di non responsività da cui il paziente non può essere risvegliato“. Clinicamente, durante il periodo comatoso, si registrano una perdita dello stato di coscienza, della sensibilità e della motilità spontanea. Le funzioni vitali sono alterate.
Per certi versi il coma può sembrare simile ad altri stati (sonno, stato vegetativo, morte cerebrale, stato soporoso), ma esistono alcune differenze più o meno , anche se in alcuni casi può esservi sovrapposizione.
Il sonno, per esempio, per quanto profondo esso sia può comunque essere interrotto in qualsivoglia momento, cosa che non può dirsi del coma.
Il coma differisce anche dallo stato vegetativo, una condizione in cui il soggetto pur avendo perso le funzioni neurologiche cognitive e la consapevolezza dell’ambiente che lo circonda, rimane pur sempre in possesso di funzioni non-cognitive e mantiene anche il ciclo sonno-veglia.
La morte cerebrale è diversa perché nella prima tutte le funzioni cerebrali sono irreversibilmente cessate; un soggetto può respirare soltanto grazie alla respirazione assistita, cosa che può non verificarsi nel coma.
Vi è diversità anche con lo stato soporoso, una condizione in cui comunque il soggetto, diversamente da quanto accade nello stato comatoso, rimane in grado, perlomeno a livello istintivo, di rispondere a determinati stimoli.
Le classificazioni del coma sono numerose; qui di seguito riportiamo una delle più pratiche che fa riferimento alla sua “profondità”:
- vigile (di primo grado/stadio) – È la forma più lieve; il paziente, pur non avendo la capacità di mantenersi vigile, è comunque in grado di rispondere, anche se con una certa difficoltà, agli stimoli (sia verbali che dolorosi) che gli giungono dall’esterno
- superficiale (di secondo grado/) – Diversamente da quanto accade nel caso di coma vigile, in quello superficiale manca la risposta agli stimoli verbali, anche se permane la capacità di rispondere a quelli dolorosi. In questo stadio risultano perduti i riflessi pupillari e quelli corneali; in questo stadio viene a mancare anche la capacità di trattenere gli sfinteri.
- profondo (di terzo grado) -È una forma grave, nella quale, di fatto, vengono quasi del tutto a mancare le risposte agli stimoli esterni; è possibile che il paziente manifesti febbre, tachicardia e disturbi della frequenza respiratoria; si è ancora in una condizione di reversibilità, anche se le conseguenze in genere sono significative.
- irreversibile (di quarto grado) – È la forma più grave di incoscienza; si parla infatti anche di “morte cerebrale”. Le possibilità di risveglio sono nulle. Vedasi più avanti il paragrafo specifico.
Una delle scale più utilizzate per classificare la profondità e la gravità dello stato comatoso è la cosiddetta Glascow Coma Scale (GCS); la GCS definisce vari gradi che vanno da 3 (il coma profondo) a 15 (soggetto sveglio e cosciente).
Lo stato comatoso può durare giorni, settimane, mesi o addirittura anni; il risveglio, quando si verifica, può essere accompagnato da diversi problemi; spesso infatti si possono avere deficit di tipo motorio, sensoriale e cognitivo non sempre reversibili.
Coma – Cause
Le cause possono essere le più svariate; a seconda dei fattori che lo hanno provocato possiamo parlare di coma traumatico, infettivo, vascolare, tumorale, epilettico, metabolico e da alterazione della termoregolazione.
La forma traumatica è probabilmente quella che si registra con più frequenza, può essere dovuta a commozione cerebrale o a ematomi di tipo extradurale o di tipo subdurale.
Coma: stato di non responsività da cui il paziente non può essere risvegliato
La forma infettiva può essere dovuta a patologie quali la meningite, l’ascesso cerebrale e le encefalopatie dovute a stati settici.
La forma vascolare può essere indotta da emorragia subaracnoidea o da emorragia cerebrale, da ictus, da tromboflebite cerebrale o da encefalopatie di tipo ipertensivo.
Si parla invece di coma tumorale nel caso di coma provocati da tumori intra- o extracerebrali (tumore del cervello, tumore del cervelletto, tumori del tronco ecc.).
Il coma epilettico può sopravvenire dopo una crisi epilettica.
Quello metabolico vede tra le sue cause l’ipossia, l’ischemia cardiaca e quella cerebrale, l’ipoglicemia, le insufficienze epatiche e renali, l’iponatriemia, l’acidosi e l’alcalosi metaboliche respiratorie, l’ipo- e l’ipercalcemia e l’ipo- o l’iperfunzionalità endocrina (ipo- o iperparatiroidismo, morbo di Addison, feocromocitoma ecc.).
Il coma da alterazione della termoregolazione può verificarsi in seguito a ipotermia o, al contrario, dopo un colpo di calore.
Si parla infine di coma tossico riferendosi allo stato comatoso dovuto all’ingestione di farmaci o sostanze a effetto sedativo (barbiturici, ipnotici, oppiacei, tranquillanti, alcol etilico ecc.); altre cause possono essere l’avvelenamento da metalli pesanti, cianuro, salicilati ecc.
Diagnosi
Quando si parla di diagnosi di coma ci si riferisce in particolar modo alla diagnosi della forma di coma; uno degli strumenti più importanti a disposizione dei medici è l’anamnesi che sfortunatamente non può essere ottenuta dal soggetto che versa in uno stato di profonda incoscienza; può quindi essere importante l’aiuto dei familiari o dei soccorritori nel caso di incidenti, gravi infortuni, tentativi di suicidio ecc.
La storia patologica del soggetto è importantissima perché come abbiamo visto esistono molte patologie che possono essere cause di coma (diabete, patologie della tiroide, patologie epatiche e renali, epilessia ecc.).
Quando non è possibile avvalersi di tale informazioni l’unico strumento a disposizione è l’esame obiettivo; in caso di coma da causa sconosciuta vi sono infatti alcuni dati obiettivi da valutare che possono facilitare l’orientamento diagnostico, tra questi vi sono il ritmo cardiaco, la pressione arteriosa, il respiro, la temperatura, il cuoio capelluto (ricerca di traumi cranici), alito, lingua, collo, arti e pupille. In alcuni casi possono venire riscontrati poi segni neurologici quali emiparesi ed emiplegia (è il caso per esempio del coma epilettico e di quello ipoglicemico).
Coma – Terapia
Il trattamento è sostanzialmente basato sulla rimozione, nei limiti del possibile, delle cause che hanno provocato lo stato comatoso e sul sostegno delle funzioni vitali che risultano compromesse; a quest’ultimo scopo ci si può avvalere di strumenti quali la respirazione artificiale, la terapia cardiotonica, l’idratazione, controllo dell’equilibrio elettrolitico ecc.
Coma irreversibile
Merita un cenno in più lo stato di coma irreversibile.
Si tratta della forma più grave, quella di morte cerebrale, nella quale il soggetto ha ormai perso le funzioni vegetative; vengono a mancare del tutto le risposte alle sollecitazioni provenienti dall’esterno (stimoli dolorosi, acustici ecc.); il paziente non è in grado di respirare in modo autonomo, si registrano inoltre un calo della pressione arteriosa e l’abbassamento della temperatura corporea (il paziente è in ipotermia). Il coma irreversibile è noto anche come coma dépassé.
L’arresto delle attività cerebrali è documentato da due elettroencefalogrammi piatti effettuati a diverse ore di distanza l’uno dall’altro. Il soggetto è praticamente morto, anche se può essere mantenuto in vita artificialmente (la respirazione non è autonoma, ma viene effettuata grazie a una macchina).
Le più frequenti cause di coma irreversibile sono gli ictus cerebrali gravi, l’arresto cardiocircolatorio prolungato e i gravi traumi cranici, anche se le cause che determinano tale situazioni possono essere le più disparate, come per esempio processi infettivi o loro complicanze (encefalite, meningite ecc.), tumori cerebrali (per esempio, un glioblastoma, la forma più grave), gravi alterazioni del meccanismo di termoregolazione (ipotermia, ipertermia), gravi disturbi vascolari (emorragia subaracnoidea, encefalopatia ecc.), malattie degenerative (per esempio, il morbo di Alzheimer) ecc.
Nel coma irreversibile, la circolazione del sangue viene mantenuta in funzione al solo scopo di conservare la vitalità degli organi eventualmente destinati all’espianto.
La legge prevede che la diagnosi di coma irreversibile sia fatta dopo un’attenta osservazione, della durata di diverse ore, della situazione da parte di una commissione composta da medici specialisti; sono diverse le discipline mediche coinvolte (cardiologia, medicina interna, medicina legale neurologia).
La diagnosi si basa su diversi segni clinici: assenza dello stato di vigilanza, dello stato di coscienza, del riflesso corneale, del respiro spontaneo e di reazioni agli stimoli.
Le tecniche di diagnostica per immagini (la TAC e/o la risonanza magnetica) mostrano che il sangue non giunge più al cervello; l’elettroencefalogramma è “piatto” per un tempo prolungato, anche se è stata interrotta la somministrazione dei sedativi.
Se la commissione decreta lo stato di coma irreversibile si può prendere in considerazione la donazione degli organi.
Risveglio dal coma
Il risveglio può avvenire da tutti gli stati tranne che dal quarto, lo stato di coma irreversibile. La diagnosi di quest’ultimo stato, come abbiamo visto, non viene mai fatta a cuor leggero, viste le implicazioni cliniche, ma anche etico-legali che essa potrebbe comportare.
Coma farmacologico
Si tratta di una condizione indotta dai medici per finalità terapeutiche; è noto anche come coma indotto o artificiale; è uno stato reversibile di profonda incoscienza che viene indotto quando il paziente è in gravissime condizioni di salute o non ha risposto nel modo sperato ad altri tipi di terapia. Per approfondire questo particolare argomento si rimanda all’articolo specifico.
