La colestasi è una condizione caratterizzata da un ostacolo al flusso della bile nei dotti biliari che ne determina il ristagno nelle vie biliari intraepatiche o extraepatiche.
Cause di colestasi
Le cause di colestasi possono essere le più svariate; da un punto di vista clinico è di fondamentale importanza la distinzione fra cause intraepatiche (colestasi intraepatica, nella quale l’ostruzione biliare è interna al fegato) e cause extraepatiche (colestasi extraepatica, nella quale l’ostruzione è situata esternamente all’organo epatico).
Fra le cause intraepatiche di colestasi si ricordano:
- amiloidosi
- ascesso epatico batterico
- cirrosi biliare primitiva
- epatite virale acuta
- epatopatia alcolica
- epatopatia da farmaci
- gravidanza (si parla in questo caso di colestasi gravidica)
- sarcoidosi
- setticemia
- sindrome di Sjögren
- tubercolosi
- tumori epatici primari o secondari.
Fra le cause extraepatiche vanno invece citate:
- calcoli nel dotto epatico comune
- cisti nel dotto biliare
- colangite sclerosante primitiva
- pancreatite
- pseudocisti pancreatiche
- stenosi dei dotti biliari
- tumore al pancreas
- tumori dei dotti biliari.
In grassetto sono riportate le cause più comuni.
Sintomi e segni di colestasi
I principali sintomi e segni del disturbo sono ittero (colorazione giallastra di cute e sclere), urine ipercromiche (urine dal colore scuro), feci chiare (color argilla) e prurito generalizzato.
Altri sintomi e segni come dolenzia addominale, perdita dell’appetito, calo ponderale, nausea, vomito e la febbre sono spesso presenti in caso di colestasi, ma non sono espressione di quest’ultima bensì della patologia sottostante.
Diagnosi di colestasi
Come detto, è fondamentale distinguere la colestasi epatica da quella extraepatica. A tale scopo sono fondamentali un’accurata anamnesi e un esame obiettivo particolarmente scrupoloso; gli esami di laboratorio sono relativamente importanti e da soli non possono essere esaustivi e, pertanto, affidarsi in modo eccessivo a essi senza il supporto di un’adeguata valutazione clinica potrebbe essere fonte di errori diagnostici.
L’ttero è una colorazione giallastra ben visibile sulla pelle o nell’occhio ed è uno dei principali sintomi di colestasi: è causato dall’innalzamento dei livelli di bilirubina circolante nel sangue
A favore di una diagnosi di colestasi intraepatica depongono i sintomi che caratterizzano l’epatite, la cronica ed eccessiva assunzione di bevande alcoliche, l’assunzione di farmaci che possono sviluppare una colestasi nonché i segni che caratterizzano le epatopatie croniche come, per esempio, comparsa di angioma stellare, ascite, splenomegalia (ingrossamento della milza) ecc.
A favore di una diagnosi di una forma extraepatica depongono invece la febbre con brividi, la presenza di una colecisti palpabile e il dolore biliare o pancreatico.
Indici di colestasi
Come già accennato, gli esami di laboratorio hanno scarsa rilevanza nella distinzione fra cause epatiche e cause intraepatiche; in genere, in caso di colestasi, si registrano livelli piuttosto alti di bilirubina totale, fosfatasi alcalina, amilasi, tempo di protrombina, transaminasi, gamma GT e acidi biliari.
I valori di bilirubina riflettono la serietà del quadro clinico, ma non sono di alcuna utilità nella distinzione fra eziologia intra- o extraepatica; elevati valori di ALT suggeriscono la presenza di un problema intraepatico, ma è un reperto che occasionalmente può essere rilevato anche in caso di colestasi extraepatica (per esempio a causa di una coledocolitiasi); elevati livelli di amilasi fanno propendere per una causa extraepatica.
La riduzione del tempo di protrombina in seguito a somministrazione di vitamina K suggerisce un’ostruzione extraepatica, ma in alcuni casi può verificarsi in seguito anche a patologie epatiche.
Di notevole importanza sono invece gli esami di imaging del tratto biliare (ecografia, TAC e risonanza magnetica) che spesso sono in grado di mostrare la causa dell’ostruzione; l’ecografia può evidenziare la presenza di calcoli biliari; se si sospetta la presenza di lesioni al pancreas è consigliabile invece ricorrere alla TAC.
La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (CPRE) è tecnica diagnostica grazie alla quale è possibile visualizzare le vie biliari e quelle pancreatiche ed è di notevole aiuto nella diagnosi di colestasi extraepatica; a tale scopo si può ricorrere anche alla colangiografia transepatica percutanea (CTP). A seconda dei casi, la CPRE e la CTP possono essere utilizzati anche con finalità terapeutiche.
Il ricorso alla biopsia epatica richiede una certa riflessione; può essere di notevolissimo aiuto nei casi di colestasi intraepatica, ma si tratta di una tecnica che comporta alcuni rischi nel caso di ostruzione extraepatica di una certa serietà o di lunga durata che prima dovrebbe essere quindi esclusa con le tecniche di imaging.
Cura
In caso di colestasi intraepatica, di norma è sufficiente il trattamento dalla condizione patologica sottostante. Il fastidioso prurito spesso associato alla colestasi può essere trattato con colestiramina (un farmaco per l’ipercolesterolemia primaria che viene anche impiegato nel caso di prurito dovuto a calcoli biliari, unicamente in soggetti con ostruzione parziale) oppure, eventualmente, con creme topiche a base di cortisone. A seconda della patologia sottostante è importante anche l’aspetto nutrizionale.
In caso di una forma extraepatica, di norma è necessario il ricorso a tecniche chirurgiche o endoscopiche (rimozione dei calcoli dal coledoco, posizionamento di protesi e di cateteri in caso di stenosi o di ostruzioni parziali). In caso di ostruzioni inoperabili si può intervenire con un trattamento palliativo (drenaggio biliare) da realizzarsi con l’inserimento di una protesi per via transepatica o endoscopica.
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