La chirurgia refrattiva è una branca della chirurgia che ha come obiettivo la correzione di alcuni difetti visivi, in particolar modo i cosiddetti vizi refrattivi quali la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia. Per farlo si avvale di varie tecniche chirurgiche che permettono il raggiungimento di ottimi risultati. Negli ultimi trent’anni, la chirurgia refrattiva ha fatto enormi passi avanti e le tecniche chirurgiche sono in continua evoluzione.
La principale svolta tecnica nella chirurgia refrattiva è avvenuta con l’introduzione del laser a eccimeri; questa innovazione ha permesso interventi meno invasivi e ha diminuito drasticamente i tempi di recupero dopo l’operazione.
La chirurgia refrattiva migliora i vizi refrattivi intervenendo a livello di:
- rimodellamento corneale
- refrazione.
Le tecniche di rimodellamento corneale sono:
- cheratectomia fotorefrattiva (LASEK, PRK)
- laser in situ cheratomileusi (LASIK)
- cheratoplastica termica LASER (LTK)
- cheratotomia refrattiva foto astigmatica (PARK)
- anelli intrastromali periferici
- cheratofachia.
Le tecniche che agiscono sulla refrazione sono:
- lenti per fachici in camera anteriore (ormai in disuso)
- lenti a supporto irideo periferico in camera anteriore
- lenti intraoculari (IOL) da camera posteriore rigide e morbide.
Chirurgia refrattiva e difetti refrattivi (ametropie)
I difetti refrattivi (anche ametropie) sono i seguenti:
Varie fonti classificano come difetto refrattivo anche la presbiopia, ma da tempo, secondo criteri più moderni, tale difetto visivo viene catalogato fra i disturbi dell’accomodazione e non fra i vizi refrattivi.
Altre fonti considerano come difetto refrattivo anche l’anisometropia; in realtà l’anisometropia non è un difetto bensì la condizione per cui i due occhi presentano un grado di refrazione diversa l’uno dall’altro. Si può quindi parlare di anisometropia quando un occhio è normale (occhio emmetrope) e l’altro presenta un disturbo refrattivo (occhio ametrope) oppure quando un occhio presenta un grado (o un tipo) di ametropia differente nei due occhi.
La condizione di anisometropia è particolarmente frequente dal momento che non sono altissime le probabilità che entrambi gli occhi abbiano lo stesso grado di refrazione.
Per informazioni dettagliate sui singoli difetti refrattivi rimandiamo alla lettura dei vari articoli (miopia, presbiopia, ipermetropia, astigmatismo).
La chirurgia refrattiva è particolarmente indicata quindi nei casi di astigmatismo, ipermetropia e miopia. Negli Stati Uniti, una tecnica di chirurgia refrattiva viene approvata dalla FDA (Food and Drug Administration) se vengono soddisfatti determinati criteri secondo i quali la tecnica in questione deve garantire:
- acuità visiva di 20/20 nel 60% dei casi
- acuità visiva di 20/25 nel 75% dei casi
- acuita visiva >20/40 nel 90% dei casi
- perdita di 2 o più linee di acuità visiva corretta <5% dei casi.
Allo stato attuale, i criteri sopracitati vengono ampiamente soddisfatti dalle due tecniche di chirurgia refrattiva più utilizzate ovvero PRK, LASIK e loro varianti.
LASIK e PRK: il laser a eccimeri
Alcuni anni fa, il ricorso alla chirurgia refrattiva veniva suggerito quando il soggetto era affetto da anisometropia di grado elevato oppure quando si presentava intolleranza alle lenti a contatto e non c’era alcuna possibilità di correggere in modo adeguato il difetto visivo ricorrendo agli occhiali; oggi invece non è infrequente ricorrere alle moderne tecniche chirurgiche anche si è in presenza di difetti visivi lievi o addirittura di lievissima entità. Le motivazioni sono le più disparate, si va da quelle estetiche a quelle legate a particolari esigenze lavorative ecc.
Come accennato nel paragrafo precedente, le tecniche chirurgiche più utilizzate attualmente sono la LASIK (Laser Assisted In-Situ Keratomileusis, laser in situ cheratomileusi) e la PRK (Photorefractive Keratectomy, cheratectomia fotorefrattiva).
Il laser a eccimeri – Il laser a eccimeri (eccimero = dimero eccitato) è uno strumento che produce un fascio di luce laser nella lunghezza d’onda di 193 nm (nanometri) ovvero nel campo degli ultravioletti. Viene generalmente usato in chirurgia refrattiva e per la produzione di semiconduttori.
I laser a eccimeri usati in oftalmologia sono strumenti ad altissima precisione che, controllati attraverso un computer, sostituiscono la mano del chirurgo e permettono l’ablazione di microscopiche porzioni di tessuto. Uno dei più grandi vantaggi dei laser a eccimeri è il fatto che il tessuto che circonda la parte oggetto dell’intervento chirurgico non viene assolutamente danneggiato.
L’evoluzione tecnica di tali macchinari è in costante progresso tanto che i modelli di ultima generazione sono caratterizzati da accessori come l’Eye-tracker attivo (uno strumento che, compensando i micromovimenti oculari, consente di trattare il paziente senza interruzioni dovute a questi ultimi) e l’OPD (un sofisticatissimo strumento che, gestito da apposito software, fornisce oltre alla mappa tomografica dell’occhio anche una mappa aberrometrica e una mappa refrattiva consentendo di eseguire la cosiddetta ablazione personalizzata nota anche come customized ablation).
La chirurgia refrattiva permette di correggere anche l’astigmatismo
LASIK
In presenza di difetti refrattivi di grado medio-elevato viene spesso consigliata la tecnica LASIK. L’operazione chirurgica eseguita con questa tecnica consta essenzialmente di due fasi: nella prima fase viene eseguito un taglio lamellare sulla cornea con l’ausilio di un microcheratomo (il taglio ha un diametro di circa 9 mm, la profondità è del 25% dell’intero spessore corneale); il tessuto viene quindi sollevato e conseguentemente ribaltato; inizia quindi la seconda fase dell’intervento durante la quale si esegue il trattamento laser; finito il trattamento si procede riposizionando il lembo precedentemente tagliato che si rimarginerà naturalmente senza che sia necessario alcun punto di sutura. L’operazione dura pochi minuti e viene eseguita in anestesia topica ovvero si anestetizza la parte utilizzando un apposito collirio
Per approfondire l’argomento si consulti l’articolo dedicato a questa tecnica: LASIK.
PRK
La tecnica PRK viene consigliata normalmente in presenza di difetti visivi di lieve o media entità, ma anche in presenza di difetti refrattivi di grado più elevato quando sussistano condizioni tali da sconsigliare l’intervento con la tecnica LASIK (per esempio in caso di spessore corneale particolarmente sottile).
Per approfondire l’argomento si consulti l’articolo dedicato a questa tecnica: PRK (cheratectomia fotorefrattiva).
PRK o LASIK?
PRK oppure LASIK? Questa è la tipica domanda che tutti i soggetti desiderosi di ricorrere alle moderne tecniche di chirurgia refrattiva si pongono. La risposta non è per niente facile e probabilmente quella più giusta è “dipende”; entrambi i tipi di intervento sono diffusissimi anche se attualmente è la LASIK la tecnica più adottata a livello internazionale; in linea generale la LASIK sembra più appropriata quando il difetto visivo è più marcato. Quel che è certo è che entrambe le metodiche garantiscono ormai ottimi risultati sia dal punto di vista della riuscita sia da quello dei rischi (il rischio di perdere la vista in seguito a un intervento di chirurgia refrattiva praticamente non sussiste, anche se, seppur poco probabili, sono possibili complicanze).
La scelta della metodica di chirurgia refrattiva dovrà quindi essere fatta previa valutazione da parte di uno specialista oftalmologo che, in base alla sua esperienza, alle caratteristiche e alle esigenze del paziente, sarà sicuramente in grado di optare per la migliore soluzione.
Chirurgia refrattiva: alcune considerazioni
Un indubbio vantaggio della chirurgia refrattiva è quello di consentire un’importante riduzione, e talvolta addirittura la cessazione, della dipendenza da presidi quali occhiali da vista o lenti a contatto. Non è però detto che la tali riduzione e cessazione siano sempre (e per sempre possibili).
Va inoltre precisato che tecniche come PRK e LASIK consentono un recupero ottimale della visione, ma, anche se correggono i vizi refrattivi non sono in grado di guarire altre patologie oculari eventualmente presenti.
Si deve poi essere consapevoli che i trattamenti con i laser a eccimeri non arrestano la progressione della miopia.
Si deve altresì ricordare che tutte le tecniche chirurgiche, e quelle di chirurgia refrattiva non fanno eccezione, non sono esenti da rischi; per quanto le complicanze da interventi di PRK, LASIK, FemtoLASIK ecc. siano estremamente rare, le probabilità di complicazioni non possono dirsi nulle.
Va infine ricordato che, in alcuni casi, in seguito a una correzione di un difetto visivo che costringeva all’utilizzo di lenti per la visione da lontano potrebbe portare con sé la necessità di indossare lenti per la correzione di presbiopia
Chirugia refrattiva: i costi
In realtà, come per molti interventi che non richiedono per complessità una struttura pubblica, con l’indicazione dei prezzi si rischia inconsciamente di inserire la valutazione economica nella valutazione tecnica dell’intervento. Già è abbastanza difficile scegliere correttamente uno specialista in base alle competenze (può accadere che uno specialista vanti la propria tecnica e minimizzi le altre perché la sua è la sola che sa praticare!), diventa poi impossibile se si dà troppo peso alla parte economica.
L’algoritmo di scelta – Ogni persona sceglie in base alle proprie disponibilità economiche, ma dovrebbe essere chiaro fin dall’inizio quale budget massimo allocare. Una volta definito, si sceglie quella soluzione (fra le 3-4 che conviene comunque confrontare) che dia le massime garanzie, anche se fosse la più costosa al di sotto del budget fissato. Se di quelle sotto al budget nessuna convince, è meglio rinunciare.
Chirurgia refrattiva: un po’ di storia
Chiudiamo l’articolo sulla chirurgia refrattiva con alcuni cenni storici a essa relativi.
Secondo quanto viene riportato dalla letteratura medica, il primo intervento di chirurgia refrattiva è datato 1885; in quell’anno infatti, l’oftalmologo norvegese Hjalmar August Schiøtz trattò chirurgicamente un paziente di trentatré anni per correggere un astigmatismo corneale di 19,5 diottrie causato da un precedente intervento di rimozione di un cristallino affetto da cataratta. Tuttavia, Schiøtz non dette seguito alla sua intuizione.
A questo primo pionieristico intervento ne seguirono altri a opera dello statunitense William Horatio Bates (l’ideatore del metodo che porta appunto il suo nome; si consulti per approfondimenti il nostro articolo a esso dedicato: Il metodo Bates) e degli olandesi D. Faber e Leendert Jan Lans; fu quest’ultimo a compiere per primo studi sistematici sulla chirurgia refrattiva.
Un decisivo passo in avanti nel campo della chirurgia refrattiva lo si deve a un medico giapponese, Tsutomu Sato, le cui tecniche furono poi riprese e migliorate dal famoso oftalmologo russo Sviatoslav Fyodorov.
Da allora, come detto, le tecniche di chirurgia refrattiva sono in continuo e costante miglioramento.
