L’ascite è un accumulo patologico di liquido nella cavità addominale, con conseguente comparsa di gonfiore, che può essere dovuto a diverse condizioni patologiche. Il termine deriva dal greco dal greco askitēs, da askós, otre, sacco. In tutti i soggetti è fisiologica la presenza di una certa quantità di liquidi nella cavità addominale; in un soggetto sano la loro quantità oscilla tra i 10 e i 30 ml; funzione di questi fluidi è quella di favorire lo scorrimento delle membrane del peritoneo.
Classificazione
Generalmente si tende a classificare l’ascite in base alla sua gravità; relativamente a questo criterio si suole distinguere l’ascite nel seguente modo:
- di grado I (lieve)
- di grado II (moderata)
- grado III (marcata o tesa).
L’ascite di grado I può essere evidenziata soltanto attraverso un’ecografia; quella di grado II causa una moderata distensione simmetrica dell’addome che è possibile apprezzare compiendo le adeguate manovre mediche, mentre quella di grado III causa una distensione addominale importante.
Particolari tipologie di ascite sono l’ascite biliare (nel liquido ascitico sono presenti bile e pigmenti biliari; è legata alla presenza di serie patologie biliari con la compromissione dei dotti biliari intra- ed extraepatici), l’ascite chilosa e quella pseudochilosa (il liquido è opaco e generalmente lattescente; è determinata da lesioni infiammatorie, neoplastiche o traumatiche a carico delle grosse vie linfatiche) e l’ascite emorragica (si ha presenza di sangue ed è tipica della peritonite tubercolare e dei versamenti tumorali peritoneali).
Cause dell’ascite
Come accennato nel paragrafo precedente, le patologie o le condizioni che possono portare alla formazione di un accumulo patologico di liquido nella cavità addominale sono numerose; fra queste si ricordano:
- cachessia
- carcinomatosi peritoneale
- denutrizione
- infezioni batteriche sia acute che croniche
- insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco)
- ipertensione portale da cirrosi epatica
- linfangectasie
- malattie fungine
- mesotelioma pleurico
- mixedema
- morbo di Crohn
- morbo di Whipple
- nefrosi
- patologie parassitarie
- pericardite
- sarcoidosi
- tossiemia gravidica
- trombosi portale
- vasculiti.
A prescindere dalla patologia che ne è alla base, l’ascite si verifica in quanto si verifica una perdita degli equilibri idrosalini con eccessiva ritenzione di acqua e sodio.
La malattia che più frequentemente correlata all’insorgenza di ascite è la cirrosi epatica (75-80% dei casi circa), grave condizione patologica che è una delle complicanze più comuni di diverse malattie a carico del fegato.
In circa la metà dei soggetti colpiti da cirrosi epatica si ha comparsa di ascite entro dieci anni dal momento della diagnosi. Circa il 40% dei soggetti con cirrosi complicata da ascite ha un’aspettativa di vita che non oltrepassa i due anni; l’aspettativa di vita a 5 anni è del 30% circa.
Da questi numeri si comprende come la comparsa di un accumulo patologico di liquido in addome in soggetti cirrotici deve far valutare la possibilità di eseguire un trapianto di fegato.
La cirrosi epatica, come evidenziato nell’elenco soprastante, è alla base dell’ipertensione portale, che nella stragrande maggioranza dei casi è il problema di fondo.
Ascite non complicata e ascite complicata
Si parla di ascite non complicata per riferirsi a una forma del disturbo in cui vi è assenza di processi infettivi e che non è legata alla comparsa di sindromi epato-renali.
Sono invece asciti complicate l’ascite refrattaria, quella con peritonite batterica e quella con sindrome epato-renale.
Un cenno va all’ascite refrattaria (detta anche intrattabile, resistente o problematica), una forma che non può essere mobilizzata (per mobilizzazione dell’ascite si intende la riduzione di un grado di gravità) o che tende a ripresentarsi dopo il trattamento terapeutico.
Esistono due tipi di ascite refrattaria: quella resistente al trattamento con farmaci diuretici (spironolactone 400 mg pro die e furosemide 160 mg pro die per almeno 7 giorni) e alla dieta iposodica (al massimo due grammi di sodio al giorno) e quella resistente che non può essere trattata con i farmaci diuretici a causa degli effetti collaterali a essi legati. In questi casi è necessario ricorrere alla paracentesi terapeutica.
Sintomi e segni
I sintomi e i segni variano a seconda delle cause che hanno fatto insorgere il disturbo e della quantità di liquido presente nella cavità addominale. In caso di ascite lieve, spesso i sintomi non sono presenti, mentre nei casi più seri si ha la presenza di dolenzia addominale, perdita dell’appetito con precoce senso di sazietà, sensazione di gonfiore addominale e difficoltà respiratorie con fiato corto; quest’ultimo è essenzialmente determinato dall’ostacolo meccanico ai movimenti diaframmatici e dall’accumulo di liquidi attorno ai polmoni. Ovviamente, a questi sintomi si sommano tutti quelli relativi alla patologia sottostante.
Diagnosi
Per la diagnosi è necessario effettuare sia un approfondito esame fisico che un accurato esame anamnestico per stabilire le cause che hanno portato alla formazione del quadro ascitico. A questo proposito potranno essere richiesti esami di laboratorio quali emocromo, transaminasi, bilirubina, natriemia, potassiemia, albuminemia, tempo di protrombina ed esami delle urine.
L’ecografia è l’esame strumentale principale per la diagnosi di ascite
Una procedura di una certa importanza in presenza di ascite è la paracentesi esplorativa, operazione che può avere anche finalità terapeutiche (si parla in questo caso di paracentesi evacuativa); la paracentesi consiste nel prelevare il liquido ascitico tramite un ago abbastanza sottile che viene inserito nell’addome.
Sul liquido prelevato vengono effettuate diverse analisi; uno dei più importanti è il dosaggio delle albumine; questo esame serve a stabilire il cosiddetto SAAG (gradiente siero-ascite di albumina); nel caso in cui il rapporto fra l’albumina rilevata nel siero e l’albumina rilevata nel liquido ascitico sia superiore a 1.1 l’ascite è legata a ipertensione portale; se invece tale rapporto è inferiore, con ogni probabilità siamo in presenza di un’ascite legata a problemi di tipo infiammatorio, tubercolotico o tumorale.
Esame particolarmente utile in caso di ascite è l’ecografia; grazie a essa è possibile effettuare una valutazione della condizione degli organi addominali.
Cura dell’ascite
Il trattamento del disturbo viene effettuato basandosi sulle cause che hanno portato alla sua insorgenza. Considerato che la stragrande maggioranza dei casi di ascite è correlata a cirrosi epatica, prenderemo in considerazione il trattamento dell’ascite che viene effettuato nei soggetti affetti da tale patologia.
In primis vengono prescritti riposo a letto (si ha un miglioramento della risposta alla terapia diuretica), una dieta iposodica e una restrizione idrica che serve a contrastare l’iponatriemia che può manifestarsi nelle fasi avanzate della cirrosi epatica. Deve essere abolito il consumo di bevande alcoliche e ridotto l’eventuale utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (in quanto causano ritenzione idrica). La dieta deve apportare un giusto quantitativo di proteine; l’apporto proteico però deve essere ridotto nel caso in cui il soggetto sia affetto da encefalopatia epatica.
La terapia farmacologica si basa su farmaci ad azione diuretica, in primis lo spironolactone e la furosemide. Farmaci di seconda scelta sono il bumetanide, il torasemide e il triamterene. Nel caso in cui lo spironolactone e la furosemide non diano risultati apprezzabili si può ricorrere all’acido etacrinico, un diuretico dell’ansa. Generalmente l’assunzione dei farmaci diuretici deve essere effettuata al mattino onde evitare una frequente minzione durante le ore notturne. Nel caso di sovrainfezioni batteriche si ricorre a farmaci antibiotici (amoxicillina+acido clavulanico, cefotaxima, cefoxitina, aztreonam).
Nei casi di ascite dipendenti da cirrosi a uno stadio avanzato risulta molto importante anche la somministrazione di albumina anche, e in particolar modo, nel caso di paracentesi evacuativa.
La paracentesi terapeutica viene effettuata per svuotare la cavità addominale dai fluidi ascitici ed è, come abbiamo visto in precedenza, un intervento necessario nel caso delle asciti refrattarie.
Altra opzione terapeutica è il cosiddetto TIPS (shunt porto sistemico transgiugulare intraepatico), in questo tipo d’intervento, non praticabile in tutti i soggetti, si posiziona una protesi metallica tra la vena sovraepatica e uno dei rami della vena porta. Scopo dell’intervento è quello di ridurre notevolmente l’ipertensione portale.
Infine, tra le opzioni terapeutiche si ricorda il già citato trapianto di fegato.
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