Coumadin

Coumadin è un farmaco anticoagulante orale a base di warfarin; la sua assunzione ha lo scopo di “fluidificare il sangue” e impedire la formazione di coaguli all’interno della circolazione.

Coumadin e gli altri anticoagulanti cumarinici agiscono inibendo la sintesi dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti, che comprendono i Fattori II, VII, IX e X e le proteine anticoagulanti C e S.

La gestione del Coumadin non è semplice e i dosaggi di assunzione devono essere sempre stabiliti dal proprio medico curante in base ai risultati dell’INR (attualmente l’INR è considerato come il miglior sistema possibile per la gestione del monitoraggio delle terapie anticoagulanti orali).

A cosa serve Coumadin

Le principali indicazioni di Coumadin sono le seguenti:

• profilassi e terapia dell’embolia polmonare, della trombosi venosa profonda, della tromboembolia arteriosa associata a fibrillazione atriale cronica, a protesi valvolari cardiache meccaniche o biologiche, a trombosi murale intracardiaca, a infarto miocardico acuto;
• profilassi del reinfarto.

Modalità di utilizzo

La gestione del Coumadin è piuttosto complessa. Il prodotto è distribuito in compresse da 5 mg.

Dose iniziale – La dose di Coumadin deve essere individualizzata secondo la risposta del paziente al farmaco, come indicato dal monitoraggio giornaliero del tempo di protrombina (PT) ed espresso secondo il Rapporto internazionale Normalizzato (INR). Una dose di carico elevata può aumentare il rischio di emorragia e di altre complicazioni, non offre una protezione più rapida contro la formazione dei trombi e non viene quindi raccomandata.

Coumadin è un farmaco con uno stretto indice terapeutico. Si raccomandano dosi iniziali basse nei pazienti anziani, in quelli debilitati o che possono avere un INR maggiore di quello previsto in risposta al Coumadin. Si raccomanda di iniziare la terapia con Coumadin usando dosi da 2,5 a 5 mg al giorno con aggiustamenti del dosaggio basati sulle determinazioni dell’INR.

Si fa presente che la posologia e le modalità di utilizzo di Coumadin possono variare a seconda dello specifico caso, in base all’età del paziente e al giudizio del medico.

Prima di usare Coumadin si devono informare in modo accurato il medico e/o il farmacista della propria storia clinica, in particolare di: problemi ai reni, problemi al fegato e altri problemi medici.

Per le dosi e le modalità di somministrazione consultare il foglietto illustrativo.

Formula strutturale del warfarin, principio attivo di Coumadin

Coumadin – Avvertenze e controindicazioni

Coumadin può causare sanguinamento maggiore o fatale. Il sanguinamento si verifica con maggiore probabilità nel primo mese di trattamento.

Fattori di rischio per il sanguinamento includono elevata intensità di anticoagulazione (INR >4,0), età maggiore o uguale a 65 anni, storia di elevata variabilità dei valori di INR, storia di sanguinamento gastrointestinale, pressione alta, malattia cerebrovascolare, anemia, tumore maligno, trauma, danno renale, alcuni fattori genetici e prolungata terapia con il warfarin.

Nella maggior parte dei pazienti, sembra che un INR maggiore di 4,0 non dia ulteriori benefici terapeutici e che sia associato a un rischio di sanguinamento più elevato.

Determinazioni periodiche dell’INR devono essere condotte in tutti i pazienti in corso di terapia. I pazienti a maggior rischio di sanguinamento possono trarre beneficio da controlli più frequenti dell’INR, da attenti aggiustamenti della dose per ottenere l’INR desiderato, e da una minore durata della terapia, appropriata alla condizione clinica. Tuttavia, il mantenimento dell’INR nell’intervallo terapeutico non elimina il rischio di sanguinamento.

Farmaci, modifiche della dieta e altri fattori possono influenzare i livelli di INR raggiunti con la terapia con Coumadin. L’INR deve essere monitorato con maggior frequenza in caso di inizio o interruzione della terapia con altri farmaci, compresi quelli a base di erbe o in caso di modifica dei dosaggi con altri farmaci.

I pazienti devono essere istruiti circa le misure per la minimizzazione del rischio di sanguinamento e di riportare i segni e i sintomi del sanguinamento. Un forte innalzamento (>50 secondi) del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) con un PT/INR nell’intervallo desiderato è stato identificato come un indice di aumentato rischio di emorragia postoperatoria.

Fattori che possono influenzare la risposta alla terapia con Coumadin sono:

• compromissione epatica da moderata a severa
• malattie infettive o disturbi nella flora intestinale
• utilizzo di cateteri fissi
• deficit nella risposta anticoagulante mediata dalla proteina C
• chirurgia dell’occhio
• policitemia vera
• vasculite
• diabete mellito
• scarso stato nutrizionale
• carenza di vitamina K
• aumento di assunzione di vitamina K
• resistenza ereditaria al warfarin.

I pazienti con insufficienza cardiaca congestizia possono mostrare un PT/INR maggiore del previsto, quindi sono necessari più frequenti controlli di laboratorio e dosi di Coumadin ridotte.

La necrosi e/o la cancrena della cute e di altri tessuti è un rischio non comune, ma grave (<0,1%).

Rari casi di calcifilassi (sindrome di calcificazione vascolare con necrosi cutanea associata a elevata mortalità) si sono verificati in pazienti che assumevano warfarin, anche in assenza di malattia renale. Se è diagnosticata calcifilassi, deve essere iniziato un trattamento adeguato e si deve interrompere il trattamento con warfarin.

La terapia anticoagulante con Coumadin può aumentare il rilascio di placche ateromatose emboliche. Il trattamento con Coumadin deve essere interrotto qualora vengano osservati fenomeni collegati a tale problema. Qualora sia necessario continuare la terapia anticoagulante, devono essere considerati farmaci alternativi.

Coumadin non deve essere usato come terapia iniziale nei pazienti con trombocitopenia eparino-indotta (HIT) e con trombocitopenia eparino-indotta con sindrome trombotica (HITTS).

Trattamento in corso di operazioni odontoiatriche e chirurgiche – Alcune procedure dentali o chirurgiche possono necessitare dell’interruzione o della modifica della dose della terapia con Coumadin. Si devono considerare i rischi e i benefici in caso di interruzione della terapia con Coumadin, anche per brevi periodi.

Popolazione pediatrica – Non sono stati condotti studi adeguati e ben controllati sulla popolazione pediatrica e non sono note la dose ottimale, la sicurezza e l’efficacia in tale popolazione.

Uso negli anziani – Per i pazienti anziani sono raccomandate basse dosi iniziali di warfarin.

Il medicinale contiene lattosio pertanto i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Occorre cautela quando il warfarin viene somministrato a donne in allattamento in quanto il rischio per i neonati-lattanti non può essere escluso.

Coumadin è controindicato nelle seguenti circostanze:

• ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti contenuti nel farmaco
• gravidanza
• nelle donne in età fertile che non adottano misure
• tendenze emorragiche e discrasie ematiche
• intervento chirurgico recente o previsto associato a elevato rischio di sanguinamento
• tendenze emorragiche associate ad ulcerazioni attive o sanguinamento in atto del: tratto gastrointestinale, genito-urinario e respiratorio; emorragia del sistema nervoso centrale; aneurisma cerebrale, aneurisma dissecante dell’aorta; pericardite, effusione pericardica; endocarditi batteriche
• minaccia d’aborto, eclampsia e preeclampsia
• pazienti non supervisionati con associato un elevato rischio di non aderenza al trattamento
• puntura spinale ed altre procedure diagnostiche o terapeutiche con rischio di sanguinamento incontrollabile
• anestesia lombare o regionale maggiore
• ipertensione maligna
• erba di San Giovanni (iperico; preparazioni a base di iperico non devono essere assunte in contemporanea con warfarin a causa del rischio di decremento dei livelli plasmatici e di diminuzione dell’efficacia terapeutica di warfarin.

Interazioni

Numerosi fattori, da soli o in combinazione, incluse variazioni dei farmaci, delle preparazioni a base di erbe e della dieta (vedasi Anticoagulanti e alimentazione), possono influenzare la risposta del paziente agli anticoagulanti, compreso il warfarin.

Al fine di ottenere ulteriori informazioni sulle interazioni con Coumadin o sulle reazioni avverse relative al sanguinamento, consultare le informazioni sul prodotto di tutti i farmaci utilizzati in concomitanza.

Per tutte le possibili interazioni di Coumadin si rimanda al foglietto illustrativo.

Due sono le vie principali che attivano il processo di coagulazione: la via estrinseca e la via intrinseca, queste due vie convergono poi dando origine alla cosiddetta via comune

Coumadin – Effetti collaterali

Numerosi sono i possibili effetti collaterali di Coumadin.

Possono verificarsi nausea, perdita di appetito o dolore allo stomaco, dolore addominale. Se uno qualsiasi di questi effetti persiste o peggiora, è necessario informare immediatamente il medico o il farmacista.

Si tenga presente che la somministrazione di questo farmaco è stata decisa dal medico perché ha ravvisato un beneficio maggiore del rischio di effetti collaterali. Molte persone che usano questo farmaco non hanno gravi effetti collaterali.

Coumadin può causare gravi emorragie se influisce eccessivamente sulle proteine ​​della coagulazione del sangue. Anche se il medico interrompe il trattamento, questo rischio di sanguinamento può continuare per una settimana circa. È necessario informare immediatamente il medico se si manifestano segni di sanguinamento grave, inclusi: dolore, gonfiore, fastidio insolito, lividi insoliti, sanguinamento prolungato in caso di tagli, sanguinamento gengivale, epistassi persistente o frequente, flusso mestruale insolitamente abbondante o prolungato, urine scure o rossastre, tosse con emissione di sangue, ematemesi, vomito caffeano, forte mal di testa, vertigini,  svenimenti, stanchezza e debolezza insolite o persistenti, feci sanguinolente, di colore nero, feci catramose, dolore toracico, difficoltà respiratorie, difficoltà a deglutire.

Si deve informare immediatamente il medico se si verifica uno qualsiasi di questi effetti collaterali, improbabili, ma gravi: nausea, vomito persistente, forte dolore allo stomaco, dolore addominale, occhi e cute itterici.

Coumadin ha causato raramente problemi molto gravi (talvolta fatali) quando i suoi effetti hanno portato alla formazione di piccoli coaguli di sangue (di solito all’inizio del trattamento). Ciò può portare a gravi danni alla cute e ad altri tessuti con possibile necessità di intervento chirurgico o di amputazione se non prontamente trattati. I pazienti con determinate patologie del sangue (carenza di proteine C o S) possono essere maggiormente a rischio. Si deve richiedere immediatamente assistenza medica se si verifica uno qualsiasi di questi effetti collaterali, rari ma gravi: macchie dolorose, di colore rosso o violaceo sulla pelle, segni di disturbi renali (come cambiamenti nelle quantità di urina emessa), alterazioni della vista, confusione, difficoltà a parlare, debolezza su un lato del corpo.

Per approfondimenti su tutti i possibili effetti collaterali di Coumadin consultare il foglietto illustrativo.

Sovradosaggio

Segni e sintomi: sanguinamento anormale sospetto o manifesto (per esempio presenza di sangue nelle feci o nell’urina, ematuria, flusso mestruale eccessivo, melena, petecchie, predisposizione ai lividi, o sanguinamento persistente da ferite superficiali, inspiegabile riduzione dell’emoglobina) è un segno precoce di un’anticoagulazione ad un livello di non soddisfacente sicurezza.

Trattamento: il trattamento dell’eccessiva anticoagulazione si basa sui livelli di INR. L’eccessiva anticoagulazione, con o senza sanguinamento, può essere controllata interrompendo la terapia con Coumadin e, se necessario, somministrando 1-2 mg di vitamina K₁ (fitomenadione) per via parenterale od orale. Un uso siffatto della vitamina K₁ riduce la risposta ad una seguente terapia con Coumadin. In seguito della rapida inversione di un PT/INR elevato, i pazienti possono tornare allo stato trombotico di prima del trattamento. La ripresa della somministrazione di Coumadin inverte l’effetto della vitamina K, e, con attenti aggiustamenti del dosaggio, si può raggiungere nuovamente un PT/INR terapeutico. Se è indicata un’anticoagulazione rapida, per la terapia di inizio può essere preferibile l’eparina.

Se un piccolo sanguinamento progredisce verso uno più esteso, somministrare da 5 a 25 mg (raramente fino a 50 mg) di vitamina K₁ per via parenterale.

In situazioni di emergenza dovute a grave emorragia, i fattori della coagulazione possono essere riportati ai livelli normali, somministrando 15 mg/kg di sangue fresco intero o plasma fresco congelato, oppure somministrando il complesso protrombinico concentrato 30-50 unità/kg.

L’uso di emoderivati è associato a rischio di epatite e di altre malattie virali e ad un aumentato rischio di trombosi. Perciò l’uso di queste preparazioni deve essere riservato solo in caso di sanguinamento esteso, dovuto ad un sovradosaggio di Coumadin, che metta in pericolo la vita del paziente.

Le preparazioni a base di fattore IX purificato non devono essere usate perché non aumentano i livelli di protrombina e dei fattori VII e X, che sono depressi, insieme al fattore IX, come risultato del trattamento con COUMADIN. In caso di una cospicua perdita di sangue, si possono somministrare eritrociti ammassati. In pazienti anziani o con malattie cardiache, le trasfusioni di sangue o di plasma devono essere attentamente monitorate per evitare che precipitino un’embolia polmonare.

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NOTA IMPORTANTE – Questa pagina non sostituisce in alcun modo le informazioni presenti nei foglietti illustrativi che accompagnano i farmaci; in particolare per composizione, forma farmaceutica, posologia, proprietà farmacologiche e informazioni farmaceutiche riferirsi al foglietto illustrativo. Nessun farmaco deve essere assunto senza consultare il proprio medico.